Determinismus pur?

Frank Praetorius - Leitlinien und ärztliche Entscheidungsspielräume. Eine kritische Bestandsaufnahme unter ethischem Aspekt.
Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, Volume 99/1, 02–2005, pp. 15–23. (Tabellen und Literaturstellen siehe Originalarbeit).

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Determinismus pur oder gibt es Chancen für nicht-lineare Prozesse? Das Problem der notwendig starren Exklusionsregeln von Randomisierten Kontrollierten Studien (RCT).

In der Medizin als biomedizinischer Wissenschaft müssen Fragestellungen, Hypothesen und Studiendesign oft stark vereinfacht werden. Dieser reduktionistische Ansatz macht die Anwendung klinischer Forschungsergebnisse auf komplexe Krankheitsbilder sehr schwierig. Je mehr man bei der Forschung einem reduktionistischen Ansatz folgt, desto weniger ist später etwas prognostizierbar (T. Meinertz) [13]. Das gilt ebenso in Klinik und Praxis, schon weil nach Anschütz der durchschnittliche internistische Patient an Krankheiten aus 2,4 Teilgebieten des Faches leidet [14]. In Fächern mit rasanter wissenschaftlicher Entwicklung wie der Kardiologie wird das Problem noch deutlicher: Die aus einer jeweiligen Studienlage entwickelten Leitlinien sind grundsätzlich weder allgemeingültig (wegen starrer Exklusionsregeln) noch aktuell (RCT-„lag“, Implementierungs-„lag“, siehe in [15]). Sie sind deshalb potentiell gegen den Wissenschaftsfortschritt und die Interessen der Patienten gerichtet. Streng deterministische Wissenschaft scheitert daran, dass auch die aktuellsten Forschungsergebnisse niemals endgültig sein können; die Erfahrung lehrt, dass durch neue Erkenntnisse immer wieder sicher Gewußtes abgelöst wird.

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Klinische und wissenschaftliche Professionalität

Freie oder  vorgeformte Entscheidungen  - bei diesem Thema sitzt man leicht zwischen allen Stühlen. Auf der einen Seite kann man beobachten, dass in der postmodernen Ärztegeneration* oft schon die Warum-Frage verpönt ist. Muss man alles hinterfragen – klagen manche – wo doch der unabhängig urteilende Geist nur noch ein Relikt aus jener Zeit ist, in welcher noch der Dualismus galt. Warum also nicht „Kochbuch“, wird polemisch gefragt, und man formuliert neurobiologisch: unser Denken ist durch die Hirnstrukturen so vorgeprägt, dass „geistige Freiheit“ dem Postulat kausaler Geschlossenheit widerspricht und als illusionäres Relikt der Aufklärung zu sehen ist. Die andere Seite hält das Leib-Seele-Problem für immer noch ungelöst und den „szientistischen Glauben an eine Wissenschaft, die eines Tages das personale Selbstverständnis durch eine objektivierende Selbstbeschreibung nicht nur ergänzt, sondern ablöst“ [22]**, ihrerseits für unwissenschaftlich. Sie klagt über den Verlust der ärztlichen Entscheidungsfreiheit, fühlt sich eingeengt durch EbM und Leitlinien.

Beide Seiten können ihren Anspruch derzeit nicht durchsetzen. Im nicht-deterministischen Fall kommt es für den Kliniker und Hausarzt auf die Entwicklung einer individuellen Professionalität an, die sich durch einen hohen Anteil an ungesteuerten, aktiv geformten Entscheidungen auszeichnet (Tab. 1). Ihn kennzeichnet das Bewusstsein der Differenz zwischen Wissenschaft und Anwendung, während der reine Experte seine Aufgabe in der möglichst umstandslosen Umsetzung wissenschaftlicher Grundlagen in die Praxis sieht. Der klinische Praktiker gewinnt seine Professionalität erst eigentlich im Grenzgebiet zwischen Wissenschaft und Praxis [12]. Der Mangel an Gewissheit ist genau sein Ort, denn Entscheidungen in der Medizin müssen regelmäßig unter Unsicherheit getroffen werden [23]. Der Arzt weiß auch, dass die notwendige Grauzone zwischen Wissenschaft und Praxis oft mit den im Titel genannten „ärztlichen Entscheidungsspielräumen“ identisch ist. Noch gilt, dass praktische Medizin vor allem Entscheiden und Handeln bedeutet, natürlich nicht außerhalb von Wissenschaft, aber oft ohne sie. Und natürlich nicht ohne evidenzbasierte Medizin, aber auch ohne sie – wie ihre Einordnung in die Motivationsliste unserer Indikationen zeigt (Tab. 5).


* Zur Befreiungs-Emphase der Postmoderne vgl. meine Überlegungen zu Norbert Bolz' »Betriebsgeheimnis der Postmoderne«. Ein Versuch der Überwindung von Über-Komplexität (und Kontingenz) mündet neuerdings in den von Bolz u.a. kreierten Begriff 'Simplexität' (aus simplicity und complexity). Im Bereich der Medien bedeutet das »komplexe Funktionen auf der Benutzeroberfläche so simpel wie möglich darstellen. Die Leute wollen Toast, keinen Toaster, lautet das Mantra« (SZ 2006 - ernstgemeint, keine Ironie!).

** Jürgen Habermas, 14.10.2001: Glauben und Wissen. Dankesrede des Friedenspreisträgers zum Friedenspreis des deutschen Buchhandels. (Suhrkamp 2001) – mit Anmerkungen zum 11.9.2001.


Mein Vorschlag zur Anwendung von Hempels D-N-Schema bei der Diagnose
G1 Krankheitseinheiten (Inhalt: Immer, wenn …)
A1-n Ausgangsbedingung: vorliegende Symptome des Patienten
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E Das Krankheitsbild des Patienten ist ein Modell von G1
 

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Stand 27.01.2016