Akuter allergischer Schock

F. Praetorius in "Erkrankungen durch Arzneimittel" 1984 (Stand 2008, 2014 siehe Farbe unten!)


Allergischer Schock (Auszug)  

Tabelle 8.1        Akuter allergischer Schock
Diagnostische Hinweise:


1. Unerwarteter Schock - bei Medikamenten unerwartet im Rahmen der Grundkrankheit

2. Perakuter Schockverlauf - oft mit kardialer Reizleitungsstörung.
                         D D. ferner: Myokardruptur, akute instestinale Blutung.

3. »Allergische« Symptome - exspiratorische Dyspnoe u. Asthma; Gesichts- und Glottis-
                        ödem, Juckreiz, Urtikaria, Niesen, Pelzigwerden von Zunge
                        und Mund, Hitzegefühl, Kopfschmerz. ´

4. Vorangehende medikamentöse Behandlung - zeitlicher Zusammenhang? Injektionen,
                        Infusionen (Schock- beginn bei 86% innerhalb 15 Min.)?

5. »Typisches« Medikament - Antibiotika, Plasmaersatzmittel, Anästhetika.

6. Frühere Anamnese - Allergiker (Asthma, Urtikaria, Exanthem)?
Dazu aus der Übersicht beim DIVI-Kongress 2012:

Vorgehen bei bekannter Kontrastmittelallergie
Ein wirklich validierte Prophylaxe gibt es nicht!
Bei bekannter Kontrastmittelüberempfindlichkeit kann folgendes Vorgehen praktiziert werden:
· 20-30 min vor der Kontrastmittelgabe:
Dimetinden (Fenistil®) 0,1- 0,5 mg/kg = 2 Ampullen (8 mg) i.v. und Cimetidin (Tagamet®) 5 mg/ kg i.v. (in 250 ml Infusionslsg.)
· Die Gabe von 100 mg Decortin H am Abend vor der Kontrastmittelgabe ist fakultativ, alternativ können 40-120 mg Methylprednisolon oder 4-12 mg Betamethason mindestens 30 min vor der Kontrastmittelgabe zugeführt werden.
· Verwendung von nicht ionischen, niederosmolaren Kontrastmitteln (geringere Inzidenz anaphylaktoider Reaktionen und bessere kardiovaskuläre Verträglichkeit, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Herzleistung)
· Bereitstellung des Notfallinstrumentariums (einschließlich Intubationsbesteck, Sauerstoffquelle)


Tabelle 8.2 Behandlung des anaphylaktischen Schocks (29, 53, 56, 80, 83, 117a, 136) [aktuell fast unverändert siehe Ring 2006, Rietschel 2008, AWMF-Leitlinie 2014]

1.   Schnell handeln! Antigen weg (evtl. Staubinden)!

2.   Sofort, schon bei Verdacht als "Erstlinien–Medikament" (Rietschel 2008):

    0,5–1,0 ml der Adrenalin‑Lösung 1:1000 (Suprarenin® ) i.m. (damit werden die folgenden Maßnahmen evtl. überflüssig). Gegebenenfalls Injektionsstellen mit Suprarenin®(0,5 ml) umspritzen.
    Rasches Handeln für Laien: Fastjekt®-Autoinjektor   [früher Min‑I‑Jet® 1:10000].

3.    Intensivmedizinische Basismaßnahmen:
    seitliche Lagerung, Luftwege freimachen; in der Klinik zentraler Venenzugang, rasche Entscheidung zu Intubation und Beatmung; gegebenenfalls Reanimation, Defibrillation, Schrittmacher.

4.   Bei kardiovaskulärem Schock:
    0,1‑0,5 ml der Adrenalin‑Lösung 1:1000 i.v., bis zu 3mal in Abständen von 5 Min. Falls kein Venenzugang: unter die Zunge oder intratracheal (via Krikothyreoidmembran oder in den Tubus)!

5.   Basisbehandlung des Schocks unter hämodynamischer Kontrolle:
    Volumensubstitution, Dobutamin‑ und Dopamininfusionen, evtl. Noradrenalin.

6.   Glucocorticosteroide:
    40 - 100 mg Dexamethason (z. B. Fortecortin® oder 250 - 1000 mg Prednisolon. Zur Weiterbehandlung kutaner Manifestationen evtl. später Antihistaminika.



(Textauszug:)

Anaphylaktischer (allergischer) Schock

Neben den klassischen anaphylaktischen Schock (Typ‑I‑Reaktion, vgl. Abb. 3.1, S. 41) kann be­sonders aufgrund von Untersuchungen zur Dex­tranallergie (146) die sog. Aggregat‑Anaphylaxie gestellt werden. Diese Schockform ist klinisch nicht von der Typ‑I‑Reaktion zu unterscheiden, pathogenetisch jedoch nicht durch IgE, sondern IgG-­vermittelt (s. S. 236 und Abb. 8.1) (89). Bei anderen medikamentös ausgelösten Schockreaktionen ist unklar, ob sie einer dieser Formen zugehören oder mit diesen lediglich den Mechanismus der akuten Freisetzung von histaminartigen Mediatorstoffen gemeinsam haben (Abb. 8.1, C u. D). Bei letzteren kann sinnvoll von »anaphylaktoidem« Schock gesprochen werden. Dagegen ist die Theorie, sie seien »nicht-allergisch« (bzw. pseudoallergisch oder nicht-immunologisch) bis heute nicht gesichert (s. auch 165).

Der anaphylaktische Schock wurde früher fast ausschließlich nach Sensibilisierung gegen »Vollantigene«, wie artfremdes Eiweiß, beobachtet. Heute ist die häufigste Ursache eine Überempfindlichkeit gegen Arzneimittel, die als Hapten erst durch Koppelung an körpereigenes Eiweiß zum Vollantigen werden (s. S. 42).

A. Typ‑I‑Reaktion: Diese Anaphylaxie wird durch Antikörper (Immunglobuline der Klasse IgE) vermittelt, die an der Oberfläche von Blut-basophilen oder Mastzellen haften (»Sensibilisierung«). Durch Fixierung der Antigenmoleküle (Arzneimittel) an diese Reagine (A. in Abb. 8.1) werden aus diesen Zellen die Mediatoren der anaphylaktischen Reaktion freigesetzt (Degranulation), vor allem Histamin (125) und die Leukotriene C4, D4 und E4 (zusammen auch SRS–A = slow reacting substance of anaphylaxis) ‑ siehe auch S. 238 (88). Die Folgen sind vor allem Endothelschäden (vermehrte Gefäßdurchlässigkeit), Bronchokonstriktion, Vasodilatation, Hypovolämie und Schock (29, 88, 89, 136). Hinzu kommen schwere kardiale Komplikationen, die durch intrakardial und ‑koronar freigesetzte Mediatoren ausgelöst werden: Asystolie, tachykarde Rhythmusstörungen, kardiogener Schock (95a).

Histamin hemmt die Überleitung (H1‑) und fördert die Erregbarkeit (H2‑Rezeptoren). Die Leukotriene wirken massiv negativ‑inotrop (C4 im Nanogramm‑ u. D4 schon im Pikogramm‑Bereich) und senken den koronaren Fluß (tierexperimentell nach 95a).

Der anaphylaktische Schock tritt manchmal schon während der Arzneimittelgabe, häufiger wenige Sekunden oder Minuten, manchmal erst bis zu 30 Minuten danach auf. Unter 152 tödlichen Verläufen nach Penicillinverabreichung war in über 50% die Reaktion »explosiv«, d. h. sie trat unmittelbar nach oder noch während der Arzneiapplikation auf; in weiteren 36 % begann die Reaktion innerhalb von 15 Minuten (74).
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B. Immunkomplex‑ bzw. Aggregatanaphylaxie:

Unter den hier aufgeführten Substanzen sind die Volumenersatzmittel, vor allem die Dextrane, besonders eingehend untersucht. Die schwere, dextraninduzierte anaphylaktische Reaktion wird heute als Aggregatanaphylaxie klassifiziert (146). Nach wenigen Milliliter Dextran bilden sich in der Blutbahn mit präformierten dextranreaktiven Antikörpern der IgG‑Klasse toxische Immunkomplexe, die in den Lungenkapillaren sequestriert werden, zur Aggregation von Thrombozyten und Leukozyten führen und eine direkte Freisetzung von Mediatoren der anaphylaktischen Reaktion bewirken (durch Aktivierung des Kornplementsystems oder andere enzymatische Kaskadenreaktionen). Während die hochmolekularen klinisch verwendeten Dextrane (Dextran 40‑70) als Vollantigene wirksam sind, weist das niedrigmolekulare Dextran 1 (mittleres Moleculargewicht 1000) Hapteneigenschaften auf. Nach den bisher vorliegenden klinischen Studien scheint es möglich, durch Vorinjektion von Haptendextran (Promit®) die Gesamtzahl schwerer anaphylaktischer Reaktionen zu reduzieren: durch konkurrierende Bindung der Antikörper kann das Hapten die Bildung von Komplexen zwischen Antigen und Antikörpern hemmen (117, 146).

Auch bei Gelatinepräparaten (Haemaccel®, Neo­Plasmagell®, Gelifundol®) (101, 105) und Hydroxyäthylstärke (Plasmasteril®) wird ein ähnlicher pathogenetischer Mechanismus diskutiert (10, 112, 154), beide Präparatgruppen können ebenfalls zu schweren Schocksituationen führen. Bei Gelatinepräparaten ist eine Histaminliberation gesichert (102a), bei Hydroxyäthylstärke ist an eine Nebenschluß‑Komplement‑Aktivierung mit Bildung von Anaphylatoxin zu denken. Nach der Studie von RING (148) stehen die Gelatinepräparate hinsichtlich der Häufigkeit an zweiter Stelle; auch nach neueren Statistiken (s. bei 10) liegt die Häufigkeit schwerer Reaktionen bei Hydroxyäthylstärke um etwa eine Zehnerpotenz niedriger als bei Dextran.

Dextran ist ein potentes Antigen. Eine Reaktion kann ohne vorausgehende Dextranbehandlung vorkommen, da Dextran auch in handelsüblichem Zucker sowie infolge dextranproduzierender Organismen im menschlichen Gastrointestinaltrakt gefunden wird, auch in Zahnbelägen. Andererseits führt eine häufige wiederholte Behandlung nicht zur meßbaren Antikörperproduktion (»immunologische Paralyse« durch die relativ massive Dosierung?) (53).
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Anaphylaktoider Schock

Als »anaphylaktoiden« ‑ also dem anaphylaktischen ähnlichen ‑ Schock kann man eine akut bedrohliche Kreislaufreaktion definieren, bei der der klinische Verlauf (auch Behandlung!) weitgehend der Anaphylaxie immunologischer Ursache entspricht, jedoch keine IgE‑abhängige Typ‑I-Reaktion oder Aggregatanaphylaxie besteht bzw. nachgewiesen werden konnte. Der Vorgang der Mastzell‑ und Basophilen‑Degranulation ist allen vier Reaktionsformen gemeinsam (s. Abb. 8.1): beim »klassischen« IgE‑vermittelten anaphylaktischen Schock erfolgt die Aktivierung von mindestens 2 juxtaponierten zellständigen IgE‑Molekülen durch das Antigen (124); bei Aggregatanaphylaxie wird durch Antigen‑Antikörper‑Komplexe das Komplementsystem aktiviert, die »Anaphylatoxine« induzieren die Sekretion der Mastzellen und Granulozyten (73). Beim anaphylaktoiden Schock wird bei einigen Substanzen eine direkte Aktivierung der Ausscheidung von Mediatoren der allergischen (und entzündlichen) Reaktion für wahrscheinlich gehalten (Röntgenkontrastmittel, Narkosemittel usw.). Ursache könnte eine vermehrte Reaktionsbereitschaft mediatorsezernierender Zellen sein (»Releasability«). Bei anderen (s. Abb 8.1, C) steht die Stimulierung des Lipoxygenaseweges im Vordergrund.

Im Rahmen dieser Aktivierung kommt es zu einem erhöhten Umsatz der Membran‑Phospholipide, über die Phospholipase A, zur Freisetzung von Arachidonsäure. aus dieser über den Lipoxygenase‑Weg zur Bildung und Ausscheidung von Leukotrienen (SRS‑A), während Histamin bereits präformiert in den Granula vorlag (weitere Mediatoren  s. 88).

Auf die Komplexität des Zusammenspiels der Komponenten und Systeme sowie die Problematik der Einteilung der Allergie in vier Typen hat König (89) hingewiesen. Es ist ferner nicht auszuschließen, daß einige der im folgenden beschriebenen unerwünschten Reaktionen lediglich situativ‑toxisch bedingt waren (z. B. durch vermeidbare Interaktion von Arzneimitteln). Aus Sicherheitsgründen sollte bei den betroffenen Patienten ein Verbot der Substanz zur weiteren Behandlung gehören.

Anaphylaktoide Reaktionen werden vorwiegend bei folgenden Medikamentengruppen beobachtet:

1.    Metalle und Antidote

2.    Farbstoffe

3.    Nichtsteroidale Entzündungshemmer, Analgetika

4.    Narkosemittel

5.    Jodhaltige Röntgenkontrastmittel [aktuelles Review siehe M. R. Tramèr 2006 im British Medical Journal]

6.    Morphin

7.    Natriumdehydrocholat

8.    Idiopathisch (150a)
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Nachtrag: 1985 in einem Brief der Firma Sandoz an Ihre Mitarbeiter über dieses Buch: "Dem didaktisch interessierten Benutzer dieses Kapitels sei die beispielhafte Übersicht zum Arzneimittelschock (Abb. 8,1/S. 232) anempfohlen."