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        Dtsch. Med. Wschr. 116, 1125 (1991) - Leserbriefe

»Spiegel–Denken« in der klinischen Medizin.
Zu den Beiträgen von Wolf (diese Wochenschrift 116 [1991], 606 und 631):

Der zentrale Satz Wolfs zur Pharmakotherapie bei Epilepsie könnte verallgemeinert werden: »Es besteht die Gefahr, daß dieses Ziel (die Anfallsfreiheit) durch eine zunehmende Fixierung auf die Bestimmung von Serumkonzentrationen und die Feststellung von "therapeutischen Bereichen" völlig aus dem Blick gerät«.

    Auch in anderen therapeutischen Bereichen nimmt das Denken in »Spiegeln« zu. Diese Tendenz wird zum Beispiel in Arztbriefen aus internistischen Kliniken deutlich: »Tachyarrhythmie und Herzinsuffizienz sind mit einem Digoxin–Spiegel von 1,6 ng/ml gut eingestellt«; »Unter einem Theophyllin–Spiegel von 16 µg/ml war der Patient im therapeutischen Bereich«. Die Formulierungen verraten nicht nur die dahinterstehende Denkweise, sondern weisen den Empfänger auf Unausgesprochenes hin: Ging es den Patienten wirklich besser?

    In problematischer Analogie zu diagnostischen Laborwerten werden klinisch–therapeutische Hoffnungen mit solchen Zahlen verbunden. Das dahinter verborgene Dogma eines über 24 Stunden konstanten »Spiegels« als Idealvoraussetzung einer optimalen Asthma– oder Herz–Therapie ist wissenschaftlich nicht haltbar:

- In der Kardiologie gibt es keinen invasiv oder nicht invasiv gewonnenen Parameter, der mit Digitalis–»Spiegeln« oder Dosierungsrichtlinien anderer Medikamente klinisch verwertbar korreliert. Der individuelle Erfolg kann bisher nur nach komplexen klinischen Kriterien beurteilt werden (2).

- Die Symptome des Asthma resultieren aus der Bronchialobstruktion. Diese ist jedoch das letzte Glied jener Kette, die mit Mediatorfreisetzung, Entzündung oder erhöhter bronchialer Reaktivität beginnen kann (3). Dementsprechend sind die klinischen Auslöser vielfältig: Allergen–Exposition, neurotisierende

Situationen oder – besonders bei nächtlichen Anfällen – Vagotonus und niedrige Katecholaminspiegel (1). Die Bronchialobstruktion schwankt nicht nur zirkadian, sondern in noch erheblicherem Umfang interindividuell.

     Blutspiegel können nur dort eine praktische Bedeutung haben, wo es um den Verdacht auf eine Intoxikation oder das Problem der Compliance geht. Andernfalls wäre zu fürchten, daß auch aus der Kardiologie und Pulmologie demnächst von Patienten berichtet wird, deren mit einem Blutspiegel falsch begründete »Pharmakoresistenz« schwerwiegende Konsequenzen hat: zum Beispiel Überdosierung anderer Asthmamittel (Corticosteroide, ß–Adrenergika*) oder zu frühe Respiratortherapie; beim noch intermittierenden Vorhofflimmern die unbegründete Dauerantikoagulation; bei Herzinsuffizienz der Einsatz nicht ausreichend geprüfter Inotropika oder zu frühe therapeutische Resignation.

Literatur

1 Gross, R.: Bronchialasthma – eine vorwiegend nächtliche Erkrankung?
Dtsch. Ärztebl. 86 (1989), B–1624.

2 Regitz, V., A. L. Shug, S. Schüler, C. Yankah, R. Hetzer, E. Fleck: Herzinsuffizienz bei dilatativer Kardiomyopathie und koronarer Herzkrankheit. Beitrag biochemischer Parameter.
Dtsch. med. Wschr. 113 (1988), 781–786.

3 Ukena, D., G. W. Sybrecht: Asthma bronchiale. Neue Aspekte der Pharmakotherapie.
Arzneimitteltherapie 8 (1990), 11–21.


Dr. F. Praetorius
Medizinische Klinik I
Städtische Kliniken
Starkenburgring 66 W–6050 Offenbach

Linus Geisler schrieb 1997 in "Sprachlose Medizin": Ein typisches Verhalten in der klinischen Therapie ist das »Spiegel-Denken«, wie Frank Praetorius es einmal genannt hat: Die Ausrichtung der Behandlung vorrangig an Arzneimittel-Spiegeln im Blut unter weitgehender Ausblendung des Patienten.
[* Nachtrag 2006: Das Risiko hochdosierter Beta-Agonisten wurde in mehreren Studien bestätigt. Einzelheiten siehe die Übersicht im Ärzteblatt]

Stand 23.12.2014