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Herodot (484-420 v. Chr.): Über Ägypten

"Die Heilkunst ist aufgeteilt. Jeder Arzt behandelt nur eine bestimmte Krankheit, nicht mehrere, und alles ist voll von Ärzten. Da sind Ärzte für die Augen, für den Kopf, für die Zähne, für den Leib und für innere Krankheiten."
   [Aus: Historien 2, 84]

Deutsches Ärzteblatt Jg. 99, Heft 9, 1. März 2002 und Heft 28, 2014

Hausärzte (1)

Zu dem Leserbrief „Hausärzte – Leichtmatrosen ans Ruder“ von Dr. med. Rainer Reiß in Heft 1-2/2002

In öffentlichen Diskussionen zielt der Vergleich mit „Leichtmatrosen“ meist auf die vermutete Übernahme verantwortlicher Tätigkeit durch „Lehrlinge“. Man darf fragen, ob ein voll ausgebildeter Arzt für Allgemeinmedizin oder ein Hausarzt-Internist – also ein künftiger „Lotse“ oder „Gatekeeper“ – diese Kennzeichnung verdient hat. Doch der Vergleich ist nicht nur ziemlich unkollegial, sondern läßt auch in seiner Logik zu wünschen übrig. Sollen über die Wege der Patienten durch das Dickicht medizinischer Diagnose- und  Therapiemöglichkeiten die Organfachärzte oder gar der Patient selbst kompetent entscheiden? Das hieße im Vergleichsfeld von Dr. Reiß, daß nicht seine „Leichtmatrosen“, sondern beispielsweise der Leiter der Maschinenanlage bzw. sein 2. Technischer Offizier, der Seefunker oder der Zahlmeister über nautische Fragen kompetent entscheiden dürften – und der Patient wäre dem Passagier zu vergleichen ….

Der Vergleich des Kollegen hinkt nicht nur auf einem Bein: Die breite theoretische und praktische Ausbildung bis zum Kapitänspatent umfaßt nicht nur Schiffsführung und Managementaufgaben, sondern viele weitere Gebiete (für die es jeweils auch Spezialisten gibt). Will man schon Vergleiche anstellen, dann entspricht genau dies dem Weg zum Arzt für Allgemeinmedizin, wie ihn die Weiterbildungsordnung vorsieht. Dem Organfacharzt würde ich nicht die Führung des ganzen Menschen anvertrauen, genausowenig wie den technischen Offizieren die des ganzen Schiffes.*

Dr. med. Frank Praetorius
Internist und Kardiologe
Fachreferent beim Deutschen Segler-Verband
Lauterbornweg 27
63069 Offenbach am Main

* Dafür gibt es auch gute wissenschaftstheoretische Gründe, u. a. die methodische Abhängigkeit der Resultate apparativer Diagnostik vom Abstand zum Hausarzt.




Hausärzte - die besseren Lotsen (2)

Hausarzt Dr. Ulrich Wüllenkemper greift das Thema 'Lotse' erneut auf
(Deutsches Ärzteblatt Heft 28/2014):

Dass nur fünf Prozent aller Studierenden das Berufsziel Allgemeinmediziner/ Hausarzt anstreben, ist nicht überraschend, nicht neu und zugleich katastrophal. Auch zu meiner Studentenzeit Ende der 90er Jahre gab es nur wenige Kommilitonen, die vom Leben als Landarzt träumten oder die elterliche Hausarztpraxis übernehmen wollten. Welcher junge Arzt wählt schon ein Fachgebiet ohne klinische Karrieremöglichkeiten, mit dem man zunächst Hausbesuche, Bagatellerkrankungen, Formulare, "Alternativ"-Medizin und geringen Verdienst assoziiert? "Lotse" im Gesundheitssystem will sich keiner nennen lassen - lieber will man das Schiff selbst steuern und Kapitän werden. Chirurg, Orthopäde, Fach-Internist und Anästhesist waren und sind die häufigsten Berufsziele. Dass die berufliche Realität als Klinikarzt/Facharzt später gar nicht nur positiv und die des Allgemeinarztes in Niederlassung gar nicht so negativ aussieht, steht auf einem anderen Blatt. Leider haben in den vergangenen Jahrzehnten weder Gesundheitspolitiker noch ärztliche Standesvertreter bewirken können oder wollen, dass die Allgemeinmedizin trotz ihres hohen Potenzials für junge Ärzte attraktiv wird, zum Beispiel mit einem klaren Bekenntnis zu einem Primärarztsystem in Deutschland, Verdienstmöglichkeiten analog zu allen Gebietsärzten und bessere Rahmenbedingungen für ein selbstbewusstes Auftreten der Allgemeinmedizin an den Universitäten auf Augenhöhe mit den anderen Fachdisziplinen. Auch eine weiterhin sehr anspruchsvolle Weiterbildungsordnung mit obligaten chirurgischen, pädiatrischen und akutmedizinischen Ausbildungsinhalten neben Innerer Medizin kann langfristig bestimmt mehr zur Akzeptanz und Attraktivität des Faches und damit zur Nachwuchsgewinnung beitragen als ein "Crashkurs Hausarztmedizin" bei wechselwilligen Kollegen anderer Fachrichtungen. Die Aussage unseres Gesundheitsministers, dass "wir Hausärzte für die medizinische Versorgung in der Fläche brauchen" mag sachlich richtig sein, klingt aber wenig verlockend für den ärztlichen Nachwuchs. Wie viele junge Ärzte möchten "Grundversorger auf dem Land" sein, auch wenn diese wichtige, effiziente und hochwertige Medizin machen? Auch über die Nomenklatur muss hier nachgedacht werden: Ist der traditionelle Begriff "Hausarzt" noch sinnvoll und zeitgemäß? Trümpfe wie patientenorientierte, maßvolle Medizin mit hohem Vertrauensfaktor, hoher Patientenzufriedenheit und Effizienz (geringer ökonomischer Aufwand bei hohem medizinischen Nutzen) muss die Allgemeinmedizin viel mehr für sich nutzen und sich parallel zu einem zentralen, universitären, wissenschaftlich lebendigen Fach weiterentwickeln. Lediglich als rustikale Basisversorgung zur Kostendämpfung wird die Allgemeinmedizin für keinen jungen Arzt attraktiv sein.

Ich schrieb ihm am 7. Juli 2014:
... obgleich ich Spezialist und kein Hausarzt bin, stimme ich Ihrem Leserbrief inhaltlich voll zu. Sie haben Recht mit der Forderung nach einem Primärarztsystem in Deutschland.
Die Partner der ärztlichen Selbstverwaltung waren bisher nicht in der Lage, die anstehenden Probleme nachhaltig zu lösen, Warum? Weil alle primär ihre Gewinne und Verluste berechnen - nicht den Nutzen der Patienten. Aber werden sich jemals Fachärzte und Hausärzte ohne die Politik auf eine Neustrukturierung der Versorgung einigen, welche für den Patienten nützlich und zugleich übersichtlich ist? Glaubt jemand im Ernst an eine Lösung ohne echte Lotsenfunktion der Hausärzte?
Nur eine kleine Differenz bleibt zwischen uns: Den "Lotsen" würde ich nicht so kritisch sehen wie Sie. Laut Bundeslotsenkammer 2014 ist ein "Kapitänspatent ohne Einschränkungen mit entsprechender Fahrzeit in der Seeschifffahrt" immer noch Voraussetzung für diesen Beruf, alles in allem "in der Regel ca. 12-15 Jahre" nach dem allgemeinen Schulabschluss! Das ist doch immerhin etwas, wonach man sich nennen lassen könnte!
Das Thema war schon 2002 einmal Anlass für meinen Leserbrief im Deutschen Ärzteblatt (siehe oben). Vielleicht interessiert Sie der Text und einige Reaktionen (die privat zitierten namen habe ich gelöscht).
Ich wünsche weiter viel Erfolg in Ihrer Allgemeinmedizinischen Praxis!
Ihr Dr. med. Frank Praetorius

Die Antwort vom 29.7.2014 ist lesenswert:
Sehr geehrter Herr Praetorius, vielen Dank für Ihre ermutigende Antwort auf meinen Leserbrief im Deutschen Ärzteblatt. Bis heute sind Sie der einzige, von dem ich eine Rückmmeldung erhalten habe. Die anspruchsvolle Berufsausbildung des Lotsen - auf Augenhöhe mit einem Kapitän - war mir so nicht bewußt! Als Paddelbootfahrer in Brandenburger Gewässern wird man mit dieser Thematik zu selten konfrontiert.... Ab sofort lasse ich mich als Hausarzt nun gerne "Lotse" nennen. Die Reaktion des chirugischen Kollegen auf Ihren Leserbriefkommentar 2002 empfinde ich als beleidigend und überheblich. Da ich regelmäßig Notarzt- und Rettungsstellendienste mache weiß ich um die umfassende medizinische Kompetenz der chirurgischen Notärzte, die keine EKG interpretieren können und katastrophale oder undifferenzierte Entscheidungen treffen, bei allem operativen Können. Warum bringt man sich nicht gegenseitig mehr Respekt entgegen? Ich weiß, daß viele "fach"ärztliche Kollegen die Kompetenz der Allgemeinmediziner anzweifeln - teilweise sogar zu recht. Deswegen hatte ich in meinem Brief auf die Notwendigkeit einer Weiterentwicklung der Ausbildungsordnung hingewiesen. Seit drei Jahren bin ich in einer Gemeinschaftspraxis tätig und schätzungsweise 90-95% aller Konsultationen kann ich ohne Hinzuziehung eines Spezialisten ohne merkbaren Qualitätsmangel bewältigen, denke ich. Auch unter den Spezialisten gibt es hier in Potsdam einige, die den Hausärzten und Patienten wirklich weiterhelfen, andere wiederum haben nie neue und gute Ideen, bestellen die Patienten aber quartalsmäßig wieder ein (sind somit uneffizient und verzichtbar für das System). Nach Wegfall der Praxisgebühr beobachten wir in unserer Praxis den Trend, daß Patienten nun zunächst mehrere Spezialisten konsultieren und dann ratlos mit den gesammelten Befunden (oder sogar ohne Befunde!) in unserer Praxis auftauchen. Wie mühsam und frustrierend für alle Beteiligten! Chronische Schmerzpatienten werden von mehreren Ärzten mit Analgetika versorgt, keiner weiß, was der andere tut. Und trotzdem: Es ist für Patienten und Allgemeinärzte grundsätzlich phantastisch, daß man in Deutschland relativ komplikationlos kompetente Spezialisten um Ihren medizinischen Rat fragen kann, ohne lange Warterei oder sogar Krankenhauseinweisungen.
Wir haben regelmäßig Studenten in unserer Praxis, das zwingt zur Selbstreflexion und zur Auseinandersetzung mit dem eigenen Berufsbild. Wie kann ich den Studenten im deutschen Gesundheitssystem 2014 den Beruf Allgemeinarzt schmackhaft machen? Die Rolle des Hausarztes als obligaten Primärdiagnostiker fände ich sehr reizvoll und attraktiv.
Sie haben recht - jeder denkt primär erstmal an seine Gewinne. Keiner möchte etwas abgeben. ... Ist alles gerecht verteilt? Auch die Studenten merken schnell, wo der Hase langläuft. Glücklicherweise gibt es noch andere Aspekte als die finanziellen. Interessieren würde mich, wie die Situation in Ländern mit Primärarztsystem aussieht (England, Skandinavien, Frankreich, Niederlande). Leider bleibt für das alles neben Familie (ich habe drei kleine Kinder) und Beruf zu wenig Zeit. Außerdem sollte man ja seine Hobbys pflegen. Fahrtensegeln würde mich übrigens auch sehr interessieren.
Freundliche Grüße und nochmal Danke für Ihre Reaktion, Ulrich Wüllenkemper






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Frankfurter Allgemeine Zeitung, 22.08.2007, Nr. 194, S. N2

Ärztlicher Rohrreinigungsdienst
Ethik und Monetik in der Kardiologie / Von Siegmund Drexler

Was erwartet Kranke, wenn sie den Arzt aufsuchen? Gilt die Regel: "Gemacht wird, was bezahlt wird", auch wenn das möglicherweise sogar schadet? Oder dürfen sie darauf vertrauen, dass nur sinnvolle Untersuchungen vorgenommen werden? Natürlich hat jeder Arzt einen berechtigten Anspruch auf angemessene Entlohnung. Für viele aber ist die Verlockung groß, wirtschaftliche Überlegungen zur Handlungsmaxime werden zu lassen. Dazu kommt die ausufernde Flut technischer Untersuchungsverfahren und der Glaube an die unbegrenzte technische Reparierbarkeit des Patienten. Beispiele dafür gibt es etwa in der Kardiologie.

Die Einführung von Komplexhonoraren für kardiologische Fragestellungen hat dazu geführt, dass etwas weniger Ultraschalluntersuchungen und Belastungs-Elektrokardiogramme vorgenommen werden. Hingegen ist bei den Herzkatheteruntersuchungen - also einem invasiven Verfahren - ein Anstieg zu verzeichnen, ohne dass die deutschen Patienten hiervon zum Beispiel durch längere Lebenserwartung oder bessere Lebensqualität profitieren. In Deutschland gibt es mehr Ultraschallgeräte, die zur kardiologischen Diagnostik geeignet sind, als in jedem anderen europäischen Land. Das Gleiche gilt für die Herzkatheter-Messplätze. Auch bei der Zahl der ultraschnellen Computertomographen und Kernspingeräte, die für Untersuchungen des Herzens geeignet sind, gehört Deutschland zur Spitzengruppe. Zweifellos liefern diese Maschinen Bilder von beeindruckender Qualität. Trotzdem werden nicht weniger, sondern mehr Herzkatheteruntersuchungen gemacht.

Hat die massenhafte Präsenz von Apparaten zu einer Verbesserung der Lebensqualität, einer höheren Lebenserwartung, einem Weniger an Medikamenten geführt? Manche Länder mit deutlich niedrigerer Dichte an Kardiologen, Ultraschallgeräten und kardiologischen Fachabteilungen, etwa Griechenland, Italien und Portugal, weisen eine geringere Rate von Todesfällen durch Herzinfarkt auf, und die Menschen werden dort im Schnitt älter. Natürlich muss man verschiedene Faktoren berücksichtigen, etwa die Ernährung. Aber nachdenklich stimmen die Beobachtungen schon.

Wie oft haben wir Kardiologen eine Ultraschalluntersuchung und ein Belastungs-EKG bei Patienten vorgenommen, bei denen schnell klar war, dass keine Herzerkrankung vorliegt? Ist nicht insbesondere bei Privatpatienten die "Gefahr" oder die Wahrscheinlichkeit groß, dass alles, was an Apparaten vorgehalten wird, auch zur Anwendung kommt? Zurückgehende Honorare im kassenärztlichen Bereich haben bewirkt, dass die Ethik hierbei etwas in den Hintergrund getreten ist.

Freilich wünschen auch Patienten selbst oft ein Mehr an Diagnostik und möglichst häufig wiederholte Kontrolluntersuchungen. Sie beruhigen sich im Anschein, dass "alles" bei ihnen untersucht wurde. So geraten die apparative Diagnostik zur Herstellung von Bildern und, überspitzt, der Glaube an die Kraft und Wahrheit des erzielten Bildes zur Scheinpsychotherapie.

Übersehen wird neben dem Aspekt des bewusst oder unbewusst begangenen Betruges, dass die apparative Diagnostik auch zu einer nicht unerheblichen Zahl falsch-positiver Befunde führt, also den Verdacht auf eine Erkrankung ergibt, die tatsächlich nicht besteht. Diese Befunde werden oft gar nicht so ungern gesehen, führen sie doch schließlich zu einer "höherwertigen" diagnostischen Prozedur, nämlich zur bestbezahlten Leistung in der Kardiologie, der Herzkatheteruntersuchung.

Immer wieder erlebt man, dass bei Patienten, insbesondere den privat versicherten, trotz fehlender klinischer Notwendigkeit nicht nur eine Koronarangiographie vorgenommen wird, sondern noch eine weitere überflüssige Maßnahme erfolgt, nämlich die Implantation von Stents in nur mäßig verengte Gefäße. Da die Beschwerden in diesem Falle nicht kardialen Ursprungs waren, hat der Patient keinen Nutzen, der über den eines Placeboeffektes hinausgeht. Ohnehin dient die Aufdehnung und Stentimplantation auch sonst meist nicht der Lebensverlängerung, sondern in erster Linie "nur" der Linderung von Beschwerden. Routinemäßige Kontrolluntersuchungen mit dem Herzkatheter, wie sie oft nach dem Eingriff "zur Sicherheit" empfohlen werden, sind daher häufig unangebracht, und der Patient wird einem unnötigen Risiko ausgesetzt.

Gibt es noch die klinisch denkenden Kardiologen, oder verkommt der Berufsstand zum "Rohrreinigungsdienst"? Offenbar kümmert viele Ärzte auch nicht die psychische Belastung, der ihre Patienten infolge der Krankheit und der vielen Untersuchungen ausgesetzt sind. Die erste Abteilung für Psychokardiologie wurde gerade erst an der Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim eröffnet.

Die Versorgungsforschung steht in Deutschland noch am Anfang. Ärzte und Krankenkassen ahnen jedoch, dass die Einrichtung von technischen, diagnostischen Möglichkeiten nicht im kausalen Zusammenhang mit Wohlbefinden, Lebensqualität und Lebenserwartung der Menschen steht. Noch gar nicht angestoßen ist die Diskussion über die Ethik der Indikation, über die Wechselbeziehung zwischen Ethik und Monetik oder - pointierter ausgedrückt - über die Entkopplung der wirtschaftlichen Interessen des Arztes von seinem unmittelbaren Tun am Patienten.

Die Strukturreformen und die Vergütungsordnungen haben Entwicklungen gefördert und Verhaltensweisen begünstigt, die für Patienten nachteilig sind, gesundheitspolitische Fehlsteuerungen heraufbeschworen und, nicht zuletzt, falsche Weichenstellungen im ärztlichen Denken begünstigt. Wäre es nicht an der Zeit, sich mit diesen Entwicklungen ernsthaft und angemessen zu befassen?

Siegmund Drexler hat eine internistisch-kardiologische Praxis in Mühlheim am Main.


Stand 27.12.2014