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Aus der Medizinischen Klinik I (Kardiologie) am Klinikum Offenbach am Main

Die Anamnese

Anfang und Prüfstein der Diagnostik
*

Frank Praetorius

Die Anamnese hat stets etwas mit Erinnerung zu tun, und - so Alexander Mitscherlich[6] - "Erinnern schließt immer das Erinnern erlebter Gefühle ein".
Nach einer einleitenden Betrachtung zu dem zwischen den Polen "spontane Erinnerung" und "gezielte Befragung" stattfindenden ärztlichen Erstgespräch werden in dem folgenden Beitrag die Durchführung des Anamnesegespräches, seine Voraussetzungen sowie die Beziehungen zwischen Anamnese und Diagnostik erörtert.

Erinnerung oder Fragebogen

Die ursprüngliche Bedeutung des Wortes Anamnese ist "Erinnerung". Der Patient erinnert sich an die Geschichte seiner Beschwerden. Der Arzt will ihm durch gezielte Fragen bei dieser "Ausgrabung" helfen. Beide haben als Ziel die Diagnosestellung. Der Arzt weiß aus Erfahrung - oder weil man es ihm so beigebracht hat -, daß 80 Prozent der Diagnosen aus der Anamnese kommen: Sie ist seine wichtigste Untersuchungsmethode. So bewegt sich das Erstgespräch zwischen zwei Polen: der spontanen Erinnerung des Patienten und der professionellen ärztlichen Befragung. Jedermann weiß, wie schwer sich wirklich spontanes Reden entwickelt, wenn ein Experte in der Gesprächsrunde sitzt. Soll man vom Mediziner erwarten, daß er seine fachliche Überlegenheit unterdrückt, um "offen" zuzuhören? Hier wird ein Spannungsfeld spürbar, in dein die Anamnese zur Quelle von Irrtümern werden kann. Ein Beispiel:

Die Koronarangiographie ist beendet; noch liegt die Patientin auf dem Untersuchungstisch.   Ich erliege der

Versuchung, ihr das Resultat schon jetzt anzudeuten: Keine koronare Herzkrankheit. Während die Arteriotomie vernäht wird, erzählt nun Frau M. eine neue Geschichte: Zwar sei jener Schmerz, der zum Belastungs-EKG geführt hat (dieses wurde wiederum zum Anlaß für die Herzkatheteruntersuchung), nach einer heftigen Körperbewegung eingetreten, aber normalerweise fühle sie sich gerade bei Belastung wohl. Der Schmerz quäle sie eigentlich eher dann, wenn sie Zeit habe, also am Abend. Dann sagt sie, daß sie seit etwa zwei Jahren, seit dem Tod ihres Vaters an Herzinfarkt, vor dieser Krankheit Angst habe.

Eine klare Diagnose: Es handelt sich um eine psychosomatische Erkrankung, in diesem Fall um eine Herzneurose (vom Typ B)[10]. Doch bedurfte es der - nachträglich unnötigen invasiven Untersuchung wirklich? Warum kam diese Erinnerung der Patientin nicht früher zur Sprache? Wurde etwas vergessen oder hatte der Arzt in der Ambulanz ungenau gefragt? Den Gegnern moderner Apparatemedizin wird die Antwort leicht fallen: Wieder einmal, so konstatieren sie, kam Technik vor menschlichem Gespräch, wurde der Patient entmündigt und zum bloßen Untersuchungsobjekt verdinglicht. Doch ehe wir uns dieser vorschnellen (allzu allgemeinen) Schuldzuweisung anschließen, wollen wir beide Partner des Gespräches betrachten. Auch die Patientin ist ein Teil unserer technischen Gesellschaft, und so hatte sie ein verstehbares Interesse an der technischen Klärung ihrer Beschwerden. Ihr wirkliches Problem blieb dahinter verborgen, war ihr wohl auch gar nicht bewußt - Psychotherapeuten   vermuten   Abwehrmechanismen

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* Veröfffentlicht in: Deutsche Krankenpflegezeitschrift 2/1990, Seite 93-96     


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als Ursache. Und der aufnehmende Arzt hatte nicht einfach einen Fehler bei der Anamnese gemacht, sondern seine Pflichtfragen (nach körperlicher Belastung) gestellt und die erste technische Untersuchung, das Belastungs-EKG (es wurde, wie wir sehen, "falsch-positiv" beurteilt), veranlaßt.

In unserer durchmedizinalisierten Welt haben die Ausbreitung des Wissens über Krankheiten und ihre Symptome sowie die dazugehörigen Spezialisten dazu geführt, daß der Patient dem richtigen Arzt das richtige Symptom erzählt, z. B. das zur Spezialität "Kardiologe" passende Stichwort "belastungsabhängiger Herzschmerz". Und wir Ärzte sind in Versuchung, schon durch die Art des Fragens die Beschwerden des Patienten unseren Vorstellungen anzupassen - im Zweifelsfall der Gedankenwelt unserer Spezialgebiete. Zumindest in Großstädten ist das schon verbreitete Realität. So ist es durchaus folgerichtig, daß im Jargon der Ärzte aus Patienten "Symptomträger" geworden sind: Sie geben sozusagen das Schlüsselsymptom des Spezialisten bei diesem ab. In chirurgischen Fächern ist das kaum anders; man denke nur an den ersten Hinweis des Patienten auf rechtsseitige Unterbauchschmerzen und die mancherorts noch zu häufig durchgeführten Appendektomien.

Zusammenfassend ergibt sich aus dieser Vorüberlegung: Die "Stichwort-Anamnese" als Kurzform der Arzt-Patienten-Beziehung ist zwar zeitsparend, kann aber zu Fehldiagnosen und falschen Indikationen führen und ist deshalb in den meisten Bereichen der Medizin nach wie vor kein Ersatz für das Anamnesegespräch. Man sollte sich dieser Gefahr auch im Pflegebereich bewußt sein: In Polikliniken und ambulanten Fachpraxen erfragt nicht selten eine Pflegekraft die Stichworte - und der Patient begegnet am Ende der durch solche Leit-Symptome programmierten Untersuchungsserie

einem freundlichen Herrn hinter dem Sonographen: seinem Arzt. Das klingt ironisch, ist aber beobachtete Praxis. Und es könnte in naher Zukunft durch Diagnose-Computer[3][7] weiter verfeinert werden. Dann würde am Ende - der Anfang war die auf ein computerfähiges Stichwort reduzierte Anamnese - ein "Ausdruck" mit vollständiger Diagnose und Therapieempfehlung stehen. Derzeit muß jedoch ein solches Konzept der künstlichen Intelligenz - statt Experten Expertensysteme, d. h. von subjektiven und emotionalen Anteilen gereinigte Computersysteme - als gescheitert angesehen werden.[5][7]

Durchführung der Anamnese

Ein Anamnesegespräch kann man nicht programmieren, etwa wie einen Fragebogen. Dies geht schon deshalb nicht, weil es zwischen sehr verschiedenen Menschen stattfindet und sehr häufig in Ausnahmesituationen, die sich zwischen den Extremen des akuten Notfalles und eines psychosomatisch orientierten Erstinterviews bewegen. Wir können uns an diesen Extremen auch klar machen, welch unterschiedlichen Spannungen der Arzt im Erstgespräch ausgesetzt sein kann. Beim akuten Asthmaanfall hat er kaum eine Chance, seine "Pflichtfragen" loszuwerden, und für das später notwendige Gespräch mit psychologischem Hintergrund fehlen ihm oft noch Ausbildung und Erfahrung. So wird verständlich, daß viele vor solchen Gesprächen (unbewußt) Angst haben - und sie eher zu vermeiden suchen.

Es ist schon schwer: Offenes Hinhören statt Schema, schnelles Begreifen und ständiges Reflektieren sind gefragt, keine zwanghafte Stichwortsuche. Man soll unvoreingenommen und vorurteilslos sein, aber das alles schreibt sich schnell; und es ist leichter darüber zu sprechen, was zu vermeiden ist, als "positive" Ratschläge zu geben.

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Andererseits wirkt das Fehlen von Anweisungen im offenen Gespräch eher befreiend; konkrete Empfehlungen werden allzu leicht zu Zwangsjacken, die den Dialog mit dem Patienten blockieren und zugleich die persönliche Erfahrungsbildung verhindern. Hilfreich ist ein allgemein akzeptiertes Grundschema, nach dem Anamnese und Erhebung der Vorgeschichte etwa wie folgt ablaufen können.

Gründe des Kommens

Wichtig ist, daß beim Fragen der Wechsel zwischen "offenem" und "geschlossenem" Vorgehen bewußt gehandhabt wird.[2][3] Der Anfang wird meistens "offen" sein und dem Patienten Gelegenheit zum freien Vortragen seiner Beschwerden geben. "Offen" heißt möglichst neutral - "Was hat Sie hierher gebracht?" -, nicht festlegend bzw. strukturierend durch Erfragen der Einweisungsdiagnose - "Was fehlt Ihnen?" - oder gar gleich väterlich fürsorgend - "Was kann ich für Sie tun?". Das offene Gespräch wird man auch dann suchen, wenn der moderne Patient von sich aus mit einer Diagnose - "ich komme wegen Herzinfarkt" - oder einer Kaskade von Festlegungsversuchen beginnt. In solcher Situation hilft eine andere Art von offenen Fragen, sog. Sondierungsfragen - "Wie kam es zu dieser Annahme?" Solche Fragen sollen wiederum den Beginn eines freien Berichtes erleichtern. Wir wollen ja noch nicht erfahren, was der Patient hat, sondern was ihn stört, was er empfindet. Es ist der wichtigste, aber auch der interessanteste Teil des Erstgesprächs; der Beginn einer Kommunikation, die für den Arzt (wenn ihn Menschen interessieren) auch nach der Routine von Jahrzehnten eine Bereicherung seiner Erfahrungswelt sein kann und keine langweilige Pflicht, die man deshalb jüngeren überläßt, sein muß.

Jetzige Beschwerden und ihre Entwicklung

Erst in diesem Teil wendet der Arzt sein ärztliches Wissen an. Gezielte Rückfragen werden gestellt: nach Ort, Verlauf und Zeit der Beschwerden, bisherigen Untersuchungen und Therapien. Dabei kann indirekt zur Sprache kommen, welche diagnostischen und therapeutischen Vorstellungen der Patient selbst hat; ein oft unterschätzter Punkt für die weitere Interaktion. Sehr wichtig für spätere vertrauensvolle Gespräche ist an dieser Stelle die Vermeidung von Kritik früherer Maßnahmen, und natürlich auch von Überheblichkeit.

Pflichtfragen (auch "Katalogfragen")

Es folgt eine ganze Reihe standardisierter Fragen über frühere Krankheiten, Beruf, Familie, Appetit, weitere vegetative "Funktionen" usw. Diese Kataloge sind in Inhalt und Umfang stark von den medizinischen Fächern und "Schulen" abhängig. Es sind typische "geschlossene" Fragen und teilweise nur mit "ja" oder "nein" zu beantworten. Aber auch diese Fragen sollten nicht zu schnell "runtergespult" werden, denn oft geht aus ihnen wieder ein offener Gesprächsteil hervor. So kann sich aus der Frage nach dem Beruf oder nach Krankheiten in der Familie ein Gespräch über Zusammenhänge mit den jetzigen Beschwerden entwickeln (wie in unserem Beispiel denkbar). Insgesamt ist möglichst wenig Festlegung vorteilhafter als ein "vollständiger" Fragebogen, den man ja auch lesen und hinterfragen müßte.

Voraussetzungen des Anamnese-Gespräches

Die Anamnese hat beides: eine informative und kommunikative Funktion.[2] Sie ist mehr als ein Teil der

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Diagnostik, sie blickt sozusagen darüber hinaus. Hier wird eine Beziehung aufgebaut, die besonders für das notwendige Vertrauen bei der Therapie wichtig sein wird - sei es bei der Vorbesprechung einer Operation oder Chemotherapie, sei es für therapeutische Gespräche bei psychosomatisch Kranken. Das setzt ein von Zwängen der Klinik-Routine möglichst freies Gespräch voraus: unzweifelhaft ein hoher Anspruch, der einen gesicherten äußeren Rahmen verlangt. Doch beim Auflisten der Rahmenbedingungen stoßen wir auf die Grenzen der Realität. Denn mit Ausnahme von Akutfällen müßte dieses entscheidende ärztliche Gespräch
•  am Beginn des Klinikaufenthaltes stehen
•  von erfahrenen Ärzten geführt werden, und zwar
   – vom wirklich behandelnden Arzt (nicht Aufnahmearzt),
      sonst fragt der Patient zu recht: "Muß ich alles noch
      einmal aufzählen?"
   – ohne Eile und Ungeduld (nicht unter 30 Minuten)
   – vor jeder diagnostischen oder therapeutischen
      Maßnahme
•  ungestört sein (von telefon. Rufanlage usw.)
•  absolute Diskretion ermöglichen (nicht im
    Mehrbettraum!)

Anamnese braucht Hinwendung und Zeit, kann also nicht auf kurze Aufnahmegespräche oder den oft atemlosen Wortwechsel in der Intensivstation beschränkt werden: Beide bedürfen der Ergänzung. Ein in der Realität unerfüllter Traum? Wieder einer jener Widersprüche zwischen Anspruch und Wirklichkeit, die das heutige Medizinwesen charakterisieren? Bevor jemand urteilt, sollte er sich an dieser Stelle zwei Fragen sehr persönlich beantworten; erstens: Ist für ein Gespräch solcher Zeit-, Raum- und Personalaufwand wirklich notwendig? Und zweitens: Wenn ich selbst krank wäre, welche Priorität hätten obige Rahmenbedingungen für mich selbst?

In der Diskussion über die Anhaltszahlen für das Personal im Krankenhaus kommt die Anamnese ebenso wie das Visitengespräch nicht mehr vor. Derzeit besteht ein immer stärkeres Interesse an apparativer Medizin, und zwar bei fast allen Beteiligten, nicht nur bei der gern verantwortlich gemachten Industrie. Die Finanzierung von mehr Groß- und Kleingeräten geht aber nur über Kürzungen im Personalbereich, jedenfalls im gegenwärtigen ökonomischen Medizinsystem. In diesem Klima wirkt die Forderung nach Arztzeit (also Stellen) "veraltet", oft auch unter Ärzten. Doch so unmöglich altmodisch ist sie nicht. Denn die Situation der Kranken verlangt eine Verbesserung, und vielleicht haben wir auch selbst die Frage nach der Priorität im Falle einer persönlichen Krankheit zugunsten des Anamnesegespräches beantwortet. Unsere Kranken und wir selbst befinden uns dabei in keiner schlechten Gesellschaft, denn auch bekannte Lehrbücher[1][3] und Ausbilder verlangen die genannten Rahmenbedingungen (zu Recht, denn sie sind wichtiger als ein Herzkatheter) - und wissen zugleich, daß sie derzeit selten erfüllbar sind. Immerhin gibt es eine wachsende Minderheit von meist jüngeren Ärzten, die - ebenso in Balint-Arbeit wie am Computer ausgebildet - unter dem gegenwärtigen Zustand leiden und ihn zu ändern versuchen.

Eine Hilfe in diesem Kampf können Pflegekräfte sein, die das Problem erkannt haben und ihre Ärzte bei der Anamnese "abschirmen". Dieser Text ist im Grunde ein Versuch, solches Verständnis zu fördern. Aber man darf sich eine weitergehende Solidarität erhoffen: im gemeinsamen Kampf um mehr Zeit für die Patienten, vor allem im Kampf gegen den leider oft erfolgreichen Versuch der Einsparung von Personal am falschen Platz, nämlich auf der Station statt am Gerät oder im OP, wobei auch geschickt Ärzte und Pflegende gegeneinander ausgespielt werden. Da die Anamnese nun einmal am Anfang

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steht, bedeutet falsches Zeitsparen Erstickung möglicher Humanität schon im Keime, eine Zerstörung gerade erst beginnenden Vertrauens, die den weiteren Verlauf und spätere Gespräche negativ prägen wird.

Beziehungen zwischen Anamnese und Diagnose

In manchen Kliniken wird die Anamnese am Ende des Aufnahmetages in der Krankenakte abgelegt; sie taucht erst beim Schreiben des Arztbriefes wieder auf. Doch das Gespräch geht weiter und beeinflußt Diagnostik und Therapie in ständiger Wiederkehr. Der erfahrene Kliniker weiß, daß es fast nie einen ungestörten Programmablauf gibt ("die Diagnostik läuft", wird dem Oberarzt mitgeteilt - aber wo und wie läuft sie gerade?). Ein geplantes Untersuchungsprogramm bedarf nach jedem Einzelschritt der Überprüfung, anhand der bisherigen Resultate und stets im Licht der Anamnese - oder, da wir auch im Fragen nicht perfekt sind, der erneuerten Anamnese oder des noch einmal erhobenen Körperstatus ("noch mal genau nach den Herztönen lauschen. . ."): Deshalb gehört das Krankenblatt an den Anfang der Akte, es muß sehr leicht zugänglich sein. Sind z. B. eine Koloskopie und eine ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie) noch nötig, wenn neue Informationen auf eine Lebererkrankung hinweisen? Das ist, bei Licht betrachtet, eine Frage mit sowohl humanem (invasive Diagnostik) als auch ökonomischem (Personalkosten, Geräte), juristischem (Risiko) und nicht zuletzt auch wissenschaftlichem Hintergrund.

Die körperliche und psychosoziale Wirklichkeit des Patienten läßt den modernen Mediziner ständig in seinem Bestreben scheitern, reiner Naturwissenschaftler zu sein. Rein experimentelle Möglichkeiten sind durch die Grenzen, die

sich aus dem Prinzip der Humanität ergeben, eingeschränkt. Kompensierend versucht die naturwissenschaftliche Medizin ihren Anspruch mit statistischen Methoden aufrechtzuerhalten. So wird zwischen harten und weichen Daten unterschieden, um klinische Ergebnisse entsprechend werten zu können. In diesem Sprachgebrauch sind "hart" alle mit Zahlen belegbaren Befunde wie Laborwerte, Druckmessungen, Frequenzen, Temperaturen usw.. "Weiche" Daten dagegen sind alle Befunde, die subjektiven und damit unsicheren oder unterschiedlichen Deutungen unterliegen, also anamnestische Angaben des Patienten und viele körperliche Untersuchungsbefunde. Die Einteilung stellt sich selbst in Frage, wenn versucht wird, "weiche Daten" zu erhärten, indem man sie zu "Indices" und "Scores" zusammenfaßt.[4] Diese erwecken dann den Eindruck der Berechenbarkeit, aber sie bleiben genauso subjektiv wie zuvor, und ihre Addition (z. B. die von Risikofaktoren) erinnert trotz statistischer Tricks an das Zusammenzählen von Äpfeln und Birnen. Umgekehrt sind vorgeblich "harte" Daten oft sehr subjektiv: Im Falle der vielen bildgebenden Verfahren weiß jeder Kundige um die Unterschiede in der Beurteilung des gleichen Röntgenbildes oder Sonogramms durch verschiedene Spezialisten. Bei wissenschaftlichen Vergleichen solcher Befundung sind niemals Übereinstimmungen von mehr als 90 Prozent herausgekommen, oft deutlich weniger[1]: Hier ist "kontrollierte Unsicherheit" angebrachter als unkritischer Glaube an Methoden.

Die Anamnese erreicht Ergebnisse, die denen technologischer Untersuchungen nicht nachstehen. Ihre Effektivität wird dadurch gesteigert, daß Korrekturen - wenn Widersprüche auftauchen - relativ leicht sind. Und noch mehr: Aus der Kritik der bildgebenden Verfahren auf der Basis moderner statistischer Denkweisen (Bayes-Theorem) ist die Erkenntnis

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hervorgegangen, daß das Vorwissen des Arztes - also Anamnese und Befunde des Patienten und seine ersten "vorläufigen Diagnosen" - für die Wertigkeit der sog. "harten" Befunde die entscheidende Voraussetzung ist[1][8] (hier spielt der statistische Fachbegriff der "Prävalenz" eine entscheidende Rolle). Vom Einzelschicksal unabhängige "objektive" Daten gibt es nicht, und so kann man konsequent formulieren: Es sind die "weichen" Daten - also vor allem die Anamnese -, die die "harten" Daten erst hart machen (z. B. dem Koronarangiegraphiebefund seinen wirklichen "Wert" für den Patienten und seinen Bypass-Operateur geben). Es wird noch einiger Zeit bedürfen, ehe dieses etwa seit dem Internistenkongress 1985, unter dem Vorsitz von Felix Anschütz angestoßene, wachsende Bewußtsein genügend verbreitet ist, um eine sinnvolle Trendwende in der Überdiagnostik[9] zu bewirken. Aber schon jetzt kann gesagt werden, daß die "weiche", aber sehr wertvolle Methode der klinischen Anamnese eine Aufwertung erfahren wird.

Literatur

[1] Anschütz, F: Ärztliches Handeln. Wissenschaftliche Buchgesellschaft, Darmstadt 1987

[2] Anschütz, F: Die körperliche Untersuchung. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New York-Tokio, 1985, 4. Auflage

[3] Dahmer, J.: Anamnese und Befund. Georg ThiemeVerlag, Stuttgart, 1981, 4. Auflage

[4] Gross, R.: Indices und Scores. Deutsches Ärzteblatt, 86 (1989), 31/21, Seite B-1578

[5] Gross, R.: Künstliche Intelligenz und ärztliches Handeln. Deutsches Ärzteblatt, 86 (1989) lS, Seite, B-767

[6] Mitscherlich, A.: Der Kampf um die Erinnerung. Piper, München-Zürich, 1975

[7] Ohmann, Chr.: Computergestützte Diagnose und Expertensysteme. Dtsch. Med. Wschr., 114 (1989), S. 268-275

[8] Praetorius, F: Ärztliche Diagnose: Bilder machen oder Gedanken. Merkur 493 (1990), S. 206-217

[9] Praetorius, F: Überdiagnostik-Leiden durch Bilder. Ethik in der Medizin (1990) 2: 56-67

[10] Richter, H. E. und D. Beckmann, Herzneurose. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1973, 2. Auflage

Anschrift des Verfassers: Dr. med. Frank Praetorius, Leitender Arzt der Medizinischen Klinik I (Kardiologie), Städt. Kliniken, Starkenburgring 66, 63069 Offenbach am Main

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