[ Homepage ] [ Zurück ]  


 diagnostik & intensivtherapie 3/77: 13-18 (1977)    (2010 siehe unten)

Acute cor pulmonale induced by acute pulmonary embolization

Akutes Cor pulmonale durch Thromboembolie

Praetorius F

Medizinische Klinik I des Stadtkrankenhauses Offenbach/M. (Chefarzt: Dr. F. Praetorius)

Abstract

Course and chance of survival in acute pulmonary embolism need no longer be regarded as fateful. Due to anti‑coagulation and fibrinolysis lethality has been reduced from 45,5% (untreated) to 8,7% In case of fulminating pulmonary embolism indications for surgical intervention require precise precaution nowadays. Provided that there are no contra‑indications fibrinolytic therapy with streptokinase is being preferred.

Tab. 4. Vorgehen in der Klinik bei Verdacht auf Lungenembolie [1977]

I.  Anamnese, körperliche Untersuchung, Diagnose nach klinischen Kriterien

II.  Erstversorgung auf der Intensivstation

a)  Rhythmusüberwachung, Standard‑EKG (Differentialdiagnose!)

b)  Zentralvenenkatheter (ZVD; 02‑Sättigung), ggf. Pulmonaliskatheter (belassen zur Verlaufskontrolle)

c)  Blutentnahmen: Blutgasanalyse kapillär (keine Femoralispunktion); Serumenzyme CK, GOT, GPT, LDH; Streptokinase‑Resistenztest, Thrombinzeit, Quick

d)  Thorax ‑ Bettaufnahme

III.   Weiteres Vorgehen nach klinischem Schweregrad:

  Grad 1: Symptomatik leicht oder „fraglich“:

a)  Lungenszintigramm (Perfusionsszintigramm): Ausschlußkriterium.

b)  Bei deutlichen Perfusionsausfällen (bis ca. Segmentgröße) : Streptokinasetherapie über 72 Std, anschließend Kontrolle wie a).

c)  Bei kleinen oder fraglichen Perfusionsausfällen lediglich Heparindauerinfusion (sofort 5000 E. i.v., dann 40 000 E./24 Std., unter Kontrolle der Thrombinzeit).
Fahndung nach "Embolie‑Quellen": Doppler‑Ultraschall, Phlebographie.

  Grad 2: Symptomatik ausgeprägt, jedoch kein manifester Schock:

a)  Perfusionsszintigramm ‑ Indikationsstellung zur Pulmonalisangiographie

b)  Druckmessung im kleinen Kreislauf (ZVD, Pulmonalis), zugleich O2‑Sättigung (A. pulm.) zur

    Verlaufsbeurteilung, anschließend Indikationsstellung zur Pulmonalisangiographie.

c)  Nach diagnostischer Abklärung: Einleitung der 3‑tägigen Streptokinase‑Therapie nach Prüfung der Kontraindikationen. Initialdosis nach Resistenztest oder 250000 E. Streptase® in 20 min.; danach 100000 E./Std. unter Kontrolle der Thrombinzeit.

  Grad 3: Schwerer Kreislaufschock, p02 < 50 mm Hg
arteriell,  02‑Sättigung < 50%:

a)  Sofort Therapiebeginn mit Dopamin, Arterenol, Streptokinase, ß‑Methyldigoxin, 02‑Zufuhr, eventuell Beatmung

b)  keine Szintigraphie bei sicherer klinischer Diagnose

c)  Pulmonalisangiographie‑Katheter (Swan‑Ganz‑F7)
Druckmessung, 02‑Sättigung, Angiographie:

1. Bei zentralem Verschluß eventuell Embolektomie (sofern nicht bereits deutliche klinische Besserung unter Streptokinase‑Behandlung): nach Rücksprache mit dem Chirurgen Fibrinolyse abbrechen.

2. Sonst: fibrinolytische Therapie über 72 Std. (bei verzögerter klinischer Besserung, persistierender pulmonaler Hy-pertonie und niedrigem Herzminutenvolumen über 1 Woche erneute Prüfung der OP‑Indikation).

IV.   Nach Überstehen der akuten Phase:

1.)  Bei Normalisierung von Ventilation, Blutgasanalyse, EKG, Druckvverten und klinischer Symptomatik Thromboseprophylaxe mit Heparin und Phenprocoumon. Kontrolle von Szintigraphie und Angiographie nach 1 Woche.

2.)  Bei weiterbestehender Dyspnoe, pathologischem EKG u. weiteren Zeichen kardialer und/oder pulmonaler Insuffizienz: Lungenarteriographie und eventuell Spät - Fibrinolyse (z. B. bei anfänglicher Kontraindikation wegen vorangehender OP)

Correspondence and offprint requests to Dr. Frank Praetorius


The Revised Geneva Score (2006)

Variable Regression
Coefficients
Points
Risk factors    
Age > 65
0,39 1
Previous DVT or PE*
1.05 3
Surgery (under general anesthesia)
   or fracture (of the lower limbs)
   Within 1 mo
0,78 2
Active malignant condition (solid or
   hematologic malignant
   condition, currently active or
   considered cured < 1 y)
0,45 2
Symptoms    
Unilateral lower limb pain
0,97 3
Hemoptysis
0,74 2
Clinical signs    
Heart rate
   
   75 - 94 beats/min
1,20 3
   ≥ 95 beats/min
0,67 5
Pain on lower limb deep venous
   palpation and unilateral edema
1,34 4
Clinical probability    
Low
  0-3 total
Intermediate
  4-10 total
High
  ≥ 11 total

------------
* DVT = deep venous thrombosis; PE = pulmonary embolism.

Zum Vergleich die aktuelle Diagnostik und Therapie 2010

Diagnostik: Righini et al (Lancet 2008) empfehlen bei geringer und mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit (Genova Prediction Rule) vorher den D-Dimer-Test, bei 'high probability' sofort das Spiral-CT (als CT-Angiographie). Die Kompressionssonographie der Beinvenen kann die Belastung durch die CT-Untersuchung bei klarem Befund ersparen. Die Lungenszintigraphie ist vor allem zur Ausschlußdiagnose geeignet. Im Echokardiogramm kann eine akute rechtsventrikuläre Dysfunktion erkannt werden. (Weitere Literatur siehe DMW 2008; 133:1170)
Therapie: Bei kreislaufstabilen Patienten genügt eine Behandlung mit Heparinen. Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit rechtsventrikulärer Dysfunktion kann, bei Patienten im Schock sollte die Indikation zur Thrombolyse gestellt werden (bei Reanimationssituation immer).
Der Vergleich zeigt, dass die differenzierte Betrachtung von 1977 noch heute in vielen Punkten Geltung hat.


Stand 30.12.2014

Seitenanfang