Herzinfarkt, Enzyme

Zu den Seiten über Klinische Forschung: "Alle Theorien sind Hypothesen; alle können umgestoßen werden". Aber: "Es muß auch Verteidiger einer Theorie geben, sonst fällt sie zu früh, ohne zum Fortschritt der Wissenschaft beitragen zu können." Karl Popper in Objektive Erkenntnis, Hamburg 1973, Seite 42-43.
Dieser Gesichtspunkt hat die vorliegende Auswahl bestimmt: Es gilt, bisher unwiderlegte Theorien bzw. Hypothesen genauer anzusehen, ehe man neue aufstellt. Wäre das nicht zugleich ein Vorschlag für unsere hektisch produzierende Wissenschaft im 21. Jahrhundert?

Die Theorie des Herzinfarktes ist auch für Ärzte nicht leicht. Für Laien empfehle ich meine Einführung im Buch "Gesund an Bord".

Infarktenzyme, seit 1966 Indikatoren der Reperfusion
(2007, 2014: "Markers in Acute Coronary Syndromes")


F. Praetorius und P. Körtge 1966
Verlauf der SGOT/ASAT vom Infarktbeginn bis zum 6. Tag (N = 36, Mittelwertkurve). Die Formel wurde 1966, noch mittels Handrechner, bestimmt: y=2300 e-0,61t-1110 e-0,14t+522 e-0,056t+54 e-0,007t  (numerische Anpassung an die gemessenen Werte mit Hilfe der Modellfunktion y=A1 e-k1t -A2 e-k2t + A3 e-k3t + ....   Vgl. 1973. PDF:
Es war eine Welt-Premiere: Erstmalige Bestimmung einer Formel des SGOT–Verlaufs bei Myokardinfarkt!
1. Praetorius F und Körtge P:

 Thrombolysis in Myocardial Infarction, Response of Serum Enzymes.

ANGIOLOGY 17:640–643, 1966  PDF   

Im Jahre 1966 war die erstmals von uns aufgestellte Hypothese noch umstritten: Eine Besserung der Durchblutung bei Herzinfarkt durch Gerinnselauflösung (Reperfusion durch Thrombolyse) führe zu einer veränderten Enzymkinetik, da durch raschere Ausschwemmung der Enzyme aus dem infarzierten Teil des Herzmuskels der Anstieg im Serum steiler werden muss.* Die nachfolgenden randomisiert-kontrollierten Studien (RCT) zeigten, dass die Enzymverläufe in der Tat das beste Laborkriterium zur Beurteilung der noch umstrittenen Therapie mit Thrombolytika waren.

Die Enzym–Theorie wurde durch die Resultate der ersten großen Deutsch–Schweizerischen Gemeinschaftsstudie (siehe 2.) ebenso bestätigt wie durch die zweite klinische Studie (RCT) unserer Arbeitsgruppe (siehe 3.).

Seit 1980 ist die Akut–Koronarangiographie diagnostischer Standard für die Beurteilung von Therapiemaßnahmen (siehe 4.
). Die Enzyme CK-MB und Troponin dienen weiterhin als Marker der Reperfusion. Nach Versuchen z. B. mit GPBB (Glycogenphosphorylase BB), steht derzeit als schneller Biomarker für das Akute Koronarsyndrom das Peptid Copeptin zur Diskussion (2014).

* schnellere Enzymkinetik durch bessere Perfusion - die Deutung kam nach monatelanger Arbeit am Handrechner unerwartet, als Blitzeinfall (vgl. Don Zagier 2006): Meine 'Balkonidee' (weil dort 1965 passiert).

Details zu Kurven und Berechnung siehe Studien 1966, 1968, 1973, Brit. M. J. 1977 (SGOT vs SGPT).
Als wichtiger Reperfusions–Parameter gilt auch 2007 die "Peak Time" der Infarktenzyme nach Beschwerdebeginn.
Abb.:   Verläufe von CK-MB und Troponin (Guidelines 2005)   Bild größer →


2. Körtge P, Praetorius F, Schneider B, Heckner F, van de Loo J, Pezold FA, Poliwoda H, Schmutzler R, Zekorn D:
   The Thrombolytic Therapy of Recent Myocardial Infarction. III. Overall Assessment and Evaluation of Enzyme Studies
German Medical Monthly 13:111–116, 1968   PDF

[Abstract; Zusammenfassung]  (Deutsche Erstfassung siehe Publikationen)


3. Praetorius F, Körtge P, Schneider B, Leonhardt H, Börner W, Fritze E, Gebauer D, Gillmann H, Grosser KD, Heckner F, van de Loo J, Pezold FA, Poliwoda H, Schmutzler R, Zekorn D:
   Kinetik der Serumenzyme bei Behandlung des Herzinfarktes mit Streptokinase.
Ergebnisse der II. Deutsch Schweizerischen Gemeinschaftsstudie
[RCT]
Kinetics of serum enzymes in the streptokinase treatment of myocardial infarction
Journal of Molecular Medicine [Klinische Wochenschrift] 51, 397–403 (1973)   Mail PDF:   (Article in German)  [Abstract, Zusammenfassung]

 3a. Praetorius F: Streptokinase in myocardial infarction: Results of German Studies.
North European Conference on Streptokinase in Edinburgh, March 1972. Published in:
Postgraduate Medical Journal (August Suppl. 1973), 114-122 (in English)  PDF


4. Girth E und Praetorius F:
   Drohender Myokardinfarkt: Normalisierung der Ventrikelfunktion nach intrakoronarer Streptokinase–Applikation.
diagnostik & intensivtherapie 5:17–20, 1980  PDF  [Abstract]

1979 stellte K. P. Rentrop als erster intrakoronare Gerinnselauflösungen (Thrombolyse durch den Koronarherzkatheter) und PCIs auf der AHA-Jahreskonferenz vor. "Die Begrenzung des Infarktes durch Reperfusionstherapie wurde abrupt zum zentralen Thema der Infarktforschung" (Rentrop).
Die zweite Fallpublikation kam 2/1980 aus unserer Offenbacher Klinik (siehe oben). Diese Ära war mit der von K.L. Neuhaus exzellent geführten RCT ´GAUS´ (rt–PA versus Urokinase) – an der die Offenbacher Kardiologen beteiligt waren – fast schon wieder beendet (1988, siehe unten 5.). Es folgte die Zeit der Akut–PCI (Ballonerweiterung) und Stent–Implantation, deren Konkurrenz zur Thrombolyse weitere klärende RCT´s notwendig machte* [Zur Kritik der RCT–Methode siehe die Leitlinien–Diskussion auf der Seite "Evidenzbasierte Medizin"].

* 2008: Percutane Koronarintervention (PCI) kombiniert mit Thrombusaspiration!
  2013: Prähospitale Fibrinolyse als Alternative zur PCI, zum EKG siehe bei STEMI!



(Aus Girth/Praetorius: diagnostik & intensivtherapie 5:17–20, 1980. Akut-Koronarangiographie vom 19.11.1979)



5. Neuhaus KL, Tebbe U, Gottwik M, Weber MAJ, Feuerer W, Niederer W, Haerer W, Praetorius F, Grosser KD, Huhmann W, Hoepp HW, Alber G, Sheikhzadeh A, Schneider B:

   
Intravenous Recombinant Tissue Plasminogen Activator (rt–PA) and Urokinase in Acute Myocardial Infarction: Results of the German Activator Urokinase Study (GAUS)
JACC 12:581–587,1988      PDF   Abstract   Detail-Ergebnisse und Zusammenfassung



Die auf dieser Seite beschriebenen Methoden haben zu einem deutlichen Rückgang der Bedrohung durch den Herzinfarkt geführt. Die Durchsetzung der Intensivmedizin, die Behandlung mit Thrombolytika und anderen neuen Medikamenten und die direkten Interventionen am Kranzgefäß (PTCA, Stent) haben die Gefährdung in der Klinik von rund 30% in den sechziger Jahren über 18% in den Achtzigern auf unter 8% (2003) reduziert (nach Strauer 2008 nur noch 3-4%). Dagegen liegt die "Case fatality Rate" vor Erreichen medizinischer Hilfe immer noch bei 30% (vgl. Arntz 2008). Das könnte nur durch schnellere Klinikaufnahme und unmittelbaren Behandlungsbeginn (EKG-Diagnose gemäß Leitlinie binnen 10 Minuten nach Erstkontakt) noch weiter verbessert werden.
Zur Organisation und Praxis der Intensivmedizin vgl. meine Rezension in Dt. Ärztebl. 107/36, 10.9.2010.
Stand 5/2016

Liste weiterer Veröffentlichungen unter Publikationen.



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