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EKG; Herzinsuffizienz
Vorhof-EKG • VorhofflimmernHerzinfarkt – Thrombolyse (EKG)Herzinsuffizienz – Elektrolyte

EKG und Hämodynamik (Vorhof–EKG)


Beispiel: Pulmonalarteriendruck (erhöht) und EKG bei Lungenembolie
1. Praetorius F und Neuhaus G:

 
Zur Beurteilung der hämodynamischen Situation aus dem Vorhof–Elektrokardiogramm.
Correlation between hemodynamics and the atrial electrocardiogram (P-wave area).
Basic Research in Cardiology (formerly Archiv für Kreislaufforschung) 53:131–146, 1967
[Article in German. Abstract, Zusammenfassung]  PDF

Die direkte Messung von hämodynamischen Parametern wie intrakardialen Druckwerten und –gradienten mittels Herzkatheter war 1967 noch auf wenige Indikationen eingeschränkt. Die Beziehung zwischen EKG und Hämodynamik war somit nicht nur für die Klärung der Grundlagen des EKG interessant, sondern von praktisch–klinischer Bedeutung: Man sprach vom "P–pulmonale" bzw. "–dextroatriale" und "P–mitrale" oder "–sinistroatriale". Die von uns erstmals untersuchte Steilheit der Negativitätsbewegung von P in V1 (Abb. Seite 140 im PDF) wurde ein neues Kriterium. Heute ist der klinische Aspekt durch die Echokardiografie in den Hintergrund getreten – allerdings nicht für die Hypertrophie und hinsichtlich der Volumetrie nur für den linken Vorhof: 2006 gab es keine validierten Normalwerte für den rechten Vorhof.

Für die Praxis: P–Welle, Kriterien der Seitendiagnose, mein Text Vorhofhypertrophie in Wikipedia.


Sinusrhythmus oder Vorhofflimmern?

2. Tebbe U, Carlsson J, Seidl K, Jansen W, Schuster H–P, Elsner M, Neuhaus KL, Praetorius F:

    Kardioversion bei Vorhofflimmern. Ergebnisse und Komplikationen bei 1152 prospektiv erfaßten Patienten (ALKK).

    Cardioversion in atrial fibrillation. Results and complications in 1.152 prospective patients. Study Group of the Working Society of Leading Cardiologic Hospital Physicians (ALKK)
    Medizinische Klinik 90:681–687 (1995)

    [Article in German. Abstract]  [Sonderdruck als Mail (PDF) oder Paper auf Anfrage ]
Lage von Sinus- und AV-Knoten
J. Heuser 2005
Sinus-und AV-Knoten     View: Sinusrhythmus!
Vorhofflimmern!

Diese prospektive Studie (in 6 Monaten 1152 Patienten) der Arbeitsgemeinschaft leitender kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK) zeigte deutlich die Gefahren einer medikamentösen Kardioversion mit Chinidin. Die Notwendigkeit der oralen Antikoagulation war 18 Jahre später unverändert aktuell: Warfarin bzw. Marcumar(R) und neue Antikoagulanzien wie der direkte Thrombin-Inhibitor Dabigatran(R) werden als gleichwertig angesehen (ESC 2012, siehe DÄ 2013).
Man nimmt an (DMW 133/2008), dass die Vorhofdehnung durch Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS, siehe unten) zu atrialer interstitieller Fibrosierung führt, und so ein wichtiger Faktor für die Entstehung von Vorhofflimmern ist. – Möglichkeiten der invasiven Behandlung (2008): Am sichersten zur Frequenzkontrolle ist die AV-Knoten-Ablation (anschließend biventriculäres Pacing). Die Pulmonalvenenisolation zur Rhythmuskontrolle hat weniger Rückfälle (55%) als die medikamentöse Rhythmisierung (72%) nach 2 Jahren, aber deutlich mehr Risiken (2014). Das 2009 eingeführte Dronedarone (ohne J-Atom) statt Amiodaron zeigte erhebliche Nebenwirkungen (Übersicht)




HerzinfarktThrombolyse

Vor der Zeit der Akut-PCI bei frischem ST-Hebungsinfarkt (STEMI) war neben den Serumenzymen das EKG für die Beurteilung des Therapieerfolges bei Gerinnselauflösung (Thrombolyse) wichtig. Entsprechend wurden die EKG–Parameter aus den beiden Deutsch–Schweizerischen Studien ausgewertet:

3. Poliwoda H, Diederich KW, Schneider B, Rodenburg R, Heckner F, Körtge P, van de Loo J, Pezold FA, Praetorius F, Schmutzler R, Zekorn D:
  Zur thrombolytischen Therapie des frischen Herzinfarktes. II. Ergebnisse der elektrokardiographischen Untersuchungen.
       Thrombolytic therapy of recent myocardial infarction. 2. Results of electrocardiographic studies
Dtsch. Med. Wschr. 91, 978 – 984 (1966) [RCT]
[Article in German. Zusammenfassung]  PDF

Aus der Sicht des Jahres 2013 war es der auffallendste Befund dieser Studie, dass bei 50 % der lysierten Patienten die Rückbildung der ST-Elevation bereits am ersten Tag erfolgte. 2013 wird das Ausbleiben einer ST-Rückbildung um mindestens die Hälfte, 90 Minuten nach Prähospitaler Lyse, als "Lyse-Versagen" und als Indikation zur sofortigen PCI angesehen (P.W. Armstrong 2013).
4. Gillmann H, Colberg K, Keller HP, Orth HF, Börner W, Fritze E, Gebauer D, Grosser KD, Heckner F, Körtge P, van de Loo J, Pezold FA, Poliwoda H, Praetorius F, Schmutzler R, Schneider B, Zekorn D:

  Zur fibrinolytischen Behandlung des akuten Herzinfarktes.
        II. Deutsch–schweizerische Gemeinschaftsstudie.
        Teil 2: Ergebnisse der elektrokardiographischen Untersuchungen

(II. German-Swiss common study. 2. Results of electrocardiographic studies)

Z. Kardiol. 62, 193 – 214 (1973) [RCT]

[Article in German] [Abstract, Zusammenfassung]


Eine außerordentlich rasche Rückbildung von EKG-Symptomen zeigte sich 1979 bei unserer ersten intrakoronaren Streptokinase-Applikation.
Anterior infarction, maximal ST-elevation in leads V2–V4.
(from: Survey of the German Studies 1973)
Signifikant schnellere Rückbildung der ST-Hebung nach Lyse. Heute kann der rasche Rückgang einer ST-Hebung unter Thrombolyse im Einzelfall die Koronarangiographie indizieren.
5. F. Praetorius:
Streptokinase in myocardial infarction: Results of German studies.
Postgraduate Medical Journal (August Suppl. 1973), 114-122. (cit.): "After ten years' fibrinolytic therapy we are still at the stage of contemplating the merits and demerits of multicentre trials rather than that of making concrete recommendations." The come-back of Streptokinase happened after Rentrop 1979.

Elektrolyte bei Herzinsuffizienz, Leberzirrhose und nephrotischem Syndrom

6. Praetorius F, Neuhaus GA, Horbach L, Michaelis J, Dürr F, Kaufmann W:
   Gemeinschaftsstudie über die Wirkung diuretischer Maßnahmen bei hydropischen Zuständen. III. Ergebnisse bei nephrotischem Syndrom, Vergleich mit den anderen Krankheitsgruppen.

Multicenter Study on measures in hydropic condition. 3. Results in nephrotic syndrome, comparison with other disease groups.

Journal of Molecular Medicine (formerly 'Klinische Wochenschrift')
47, 1152 – 1157 (1969) [Sonderdruck als Mail (PDF) oder Paper ]
[Article in German. Abstract, Preview; Zusammenfassung]

(weitere Teile der Gemeinschaftsstudie siehe Publikationen)

Vortest/Nachtestwahrscheinlichkeit des Natriuretischen Peptids NT–proBNP für die Diagnose einer Herzinsuffizienz. Schwarze Symbole: Nachtest–Wahrscheinlichkeit bei path. NT–proBNP–Testergebnis. Offene Symbole: Wahrscheinlichkeit einer Herzinsuffizienz bei normalem NT–proBNP–Wert.  [Vgl. Bayes–Prinzip]

Man beachte den geringen Zuwachs an diagnostischer Sicherheit im Hausarzt–Bereich bei niedrigen Vortest–Wahrscheinlichkeiten (Prävalenzen)! [Herz 2009;34;581-8]
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Diagnose der Herzinsuffizienz, nach McMurray et al ESC Guidelines 2014 (vgl. auch mein DEGAM-Gutachten [s. u.*]). Zur Indikation für Natriuretische Peptide siehe DMW 2008 (S.196): Als Screeningparameter der asymptomatischen Bevölkerung sind natriuretische Peptide ungeeignet!
Eine vergleichende Studie der klinischen und technischen Methoden läuft Health Technology Assessment 2015. Im Zweifelsfall ist das Echokardiogramm die Methode der Wahl.

Die interindividuellen Schwankungen im Therapieverlauf waren in unserer Studie ausgeprägt, dennoch war schon vor fast 40 Jahren der Effekt unterschiedlicher Pathophysiologien* herauszuarbeiten. Nach heutiger Auffassung (Übersicht: G. H. Heine, Internist 11-2006) kommt es bei Herzinsuffizienz und Leberzirrhose durch die Barorezeptorenstimulation infolge der Abnahme des effektiven zirkulierenden Volumens zur Freisetzung von Katecholaminen, Renin und ADH. Die Aktivierung von Sympathikus und Renin–Angiotensin–Aldosteron–System (RAAS, siehe in meinem Schema zum Bartter-Syndrom) bewirkt eine vermehrte Salz- und Wasserretention. Dagegen dominiert beim nephrotischen Syndrom die primäre renale Natrium– und Volumenretention. Dementsprechend gilt wie in unseren alten Befunden, dass beim nephrotischen Syndrom die diätetische Salzrestriktion von größerer Bedeutung ist und aufgrund der pathologischen Natriumretention in Tubulussegmenten distal der Henle–Schleife oft distal wirksame Diuretika (Thiazide, Spironolakton) erforderlich sind. Herzinsuffizienz und Leberzirrhose reagieren dagegen gut auf Schleifendiuretika.

Das gesamte Konzept der hämodynamischen Entlastung durch Nitrate, a1-Adrenorezeptorantagonisten (Prazosin), Hydralazin und Kalziumantagonisten ist gescheitert (T. Eschenhagen 2009).

* vgl. im Detail mein Gutachten (Externe Reviews) für die Leitlinie 'Herzinsuffizienz' 2006 der DEGAM.


Stand 12.5.16

Liste weiterer Veröffentlichungen unter Publikationen.

 
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