Bilder & Kritik

Zur Kritik der bildgebenden Verfahren
•  Mache ich ein Bild – oder mache ich mir Gedanken? • (Formulierung aus "Zur Dominanz des Auges in der Medizin")

1. Praetorius F:
  Ärztliche Diagnose:
Bilder machen oder Gedanken
Merkur 493 (44. Jahrgang): 206–217 (1990)(1)   PDF
[Article in German. No abstract available]

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    Schon ein "Dia-Rahmen" verändert unsere Wahrnehmung
    (Haus-Rucker-Co.; Foto: F. Praetorius 1977. Documenta 6)

Was passiert uns mit den Bildern oder Filmen, während und am Ende der Untersuchung eines Patienten: Sehen wir noch – oder deuten wir schon? Bewegen wir uns noch im 'Universum der Spiegel' (der Lichtreflexion: Katroptik) oder schon im 'Universum der Zeichen' (Semiotik)?(2)

In der klinischen Praxis wird in der Regel keine Aura, kein Zwischenraum der Deutung geduldet: Ein scheinbar 'apparatefreier Aspekt der Wirklichkeit' kann sich 'ohne Vermittlung ins Optisch-Unbewußte einnisten' (Walter Benjamin) – ganz wie im Kino. Mit unseren diagnostischen Geräten werden Bilder hergestellt, bei deren Wahrnehmung ihre technischen Voraussetzungen nicht mehr bewußt sind. Im Herzkatheterlabor ist sogar Manipulationsbias möglich, eine 'kreative Computersimulation' (oder Dissimulation) von "positiven" Befunden.

• Wenn Bilder auf Messungen zurückgehen, nennt der Züricher Philosoph Michael Hampe(3) sie metrische Bilder. Sie stehen in der Tradition der zweidimensionalen Darstellung von Molekülstrukturen (Benzolring etc.). Metrische Bilder beziehen sich auf Zahlenverhältnisse, meist eine sehr große Menge von Messdaten wie beispielsweise MRT-Bilder (Magnetresonanz-Tomographie) oder die Röntgen–Kristallographie.
Bei der Auswertung von MRT-Bildern (Kernspin-Tomogramm) muss der Mediziner sich "auf die Richtigkeit etwa der Theorie der Lie'schen Gruppen verlassen und hängt damit stärker von der Mathematik ab, als er vielleicht denkt" (H.G. Dosch).

Metrische Bilder können manipuliert und in einer Simulation transformiert werden (sofern Algorithmen zur Manipulation großer Messdatenpakete vorliegen); man kann auf diese Weise zu einem Instrument der konstruktiven Hypothesenbildung über Objektentwicklungen kommen (N. Bolz: Schein exploriert das Sein).

• Das konstruktivistische Programm der Nanotechnologie demonstriert Bilder einer stark gereinigten, »hygienisierten« Welt (z. B. 'Nanoröhrchen'), während "die sprachliche Darstellung der Nanowelt aus der Perspektive der Quantenphysik ... auf die Merkwürdigkeit und die Unbeherrschbarkeit dieser Welt abzielt" (A. Nordmann 2007)

Nanotechnische Objekte sind Hybride aus Natur und Technik. Grundidee ist das Übertreffen, die Transformation der Natur (A.

NANO HAZARDWoyke 2007). Ungeklärt sind die Risiken bei medizin. Anwendung (Ethik). Wegen der großen Wissenslücken empfiehlt das Umweltbundesamt Zurückhaltung. Nanopartikel unterliegen keineswegs simplen Verteilungskoeffizienten (Antonia Praetorius 2014).
• In den Naturwissenschaften ist eine umfassende Methodologie des Bildes nicht in Sicht. Mitchell's pictural turn (1992) und Gottfried Boehm's iconic turn (1994: "Die Wiederkehr der Bilder") werden in der Philosophie als Gegenbewegung zum linguistic turn (Rorty 1967) des 20. Jahrhunderts gewertet (Michael Hampe).(3)

Aber muss man daraus eine ikonisierende Wissenschaftstheorie herleiten, sozusagen ein ikonisches Paradigma, das gleichberechtigt mit dem der Sprache und der Mathematik ist? Gibt es im Wissenschaftsvollzug Handlungen durch Bilder, oder geben wir den Bildern erst im Forschungszusammenhang Wirkkraft (Gernot Böhme)? Korrigieren sich Sagen und Zeigen gegenseitig (Stoellger)?

Der Kunsthistoriker Horst Bredekamp (Berlin)(4) fordert eine dem Sprechakt analoge Theorie des Bildakts (auch als sketch act). Umstritten ist seine Umdeutung eines Diagramms von Darwin, das als 'Baum' einen planvollen, geordneten Prozesses der Höherentwicklung suggeriere und zu einer "Ikone der Moderne" geworden sei. Bredekamp zieht die Deutung als Korallenstock vor, übersieht dabei aber zum einen, dass Darwins Riffbeobachtung (Holzfässchen mit Glasscheibe) nur die Oberflächen erfasste, zum anderen, dass Darwin das Modell des Tropenbaums bevorzugte: einen "großen Baum des Lebens, der mit seinen toten und heruntergebrochenen Ästen die Erdrinde erfüllt und mit seinen herrlichen und sich noch immer weiter teilenden Verzweigungen ihre Oberfläche bekleidet" (Julia Voss 2008) - kompatibel mit modernen Mutationstheorien, weil kein 'nach oben' gerichteter Entwicklungsprozess suggeriert wird.

Für Darwin selbst hat das Kunstschöne mit der Natur nur sehr wenig zu tun(5). Die Arbeit der Natur wirkt nicht etwa auf eine Symmetrie im Sinne von Haeckel hin (siehe Merkur 710:614, 2008). Gerade Darwins Unfähigkeit zu zeichnen – und das heißt auch die Mängel der Natur auf dem Papier zu beheben (!) – ermöglichten ihm, sein Bild der Natur zu entwerfen (Julia Voss).*

• Die Frage bleibt offen: Mache ich ein Bild – oder mache ich mir Gedanken? (siehe oben "Ärztliche Diagnose" ...)
(1) vgl. meinen Vortrag in der Evangelischen Akademie Arnoldshain (11/1988).
(2)"Catottrica versus Semiotica" (Umberto Eco 1983, zit. s. F. Praetorius 1993).
(3) Michael Hampe: Sichtbare Wesen, deutbare Zeichen, Mittel der Konstruktion: zur Relevanz der Bilder in der Wissenschaft. Angewandte Chemie 2006; 118/7: 1044-1048.
(4) Horst Bredekamp: Darwins Korallen. Frühe Evolutionsmodelle und die Tradition der Naturgeschichte. Wagenbach, Berlin 2005.
(5) Darwin (1872): "I had hoped to derive much aid from the great masters in painting and sculpture, who are such close observers…. but, with a few exceptions, have not thus profited. The reason no doubt is, that in works of art, beauty is the chief object; and strongly contracted facial muscles destroy beauty."

*Zum (anderen?) Betrachten von Kunst: Der "Bildungsbürger, für den das Ästhetische bei der Kunst anfängt, ...hat den ästhetischen Sinn der Kunst, der alten wie der neuen, nicht verstanden" (Martin Seel: 'Die Macht des Erscheinens', 2007. Ders. in Zitat 8/2007).

Zu Medizinischen Bildern als Bestandteil künstlerischer Werke vgl. Anna Lammers 2011 (über 'auratische' Qualität des Bildes').



•  Wie begrenzen wir die Expansion der Methoden?    Die Antwort der ALKK*:

Praktische Versorgungsforschung durch ein prospektives, kontrolliertes Register (die Publikation wurde bereits auf der Seite "Medizinethik" zitiert):

•  Die aktuelle technische Weiterentwicklung 2016

2009: Das Problem der Beurteilung des hämodynamischen Schweregrads einer "angiographisch gegebenen" Koronarstenose wurde durch die Bestimmung der fraktionellen Flussreserve FFR mittels 'Druckdraht-Technik' (FFRmyo = Pdistal/Paortal) gelöst: Rund 1/3 weniger Interventionen, 5,3 % mehr Überlebende nach drei Jahren!
2015: Die Optische Kohärenztomographie - OCT - über einen kleinen Bildgebungskatheter, mit einer axialen Auflösung von 10-20 µm (IVUS >100 µm), erlaubt die Differenzierung von lipidreichen Plaques, kalziumreichen Läsionen (Koronarkalk) und weichen "vulnerablen" Plaques, beim akuten Koronarsyndrom von Plaque-Erosionen (25% der Fälle - nur antithrombotische Therapie?) versus Plaque-Rupturen (75%, Stent-Indikation).
2016: Die 5-Jahres-Daten der FAME-Studie belegen die Langzeit-Sicherheit der FFR-geführten PCI und damit die Überlegenheit einer funktionellen im Vergleich zu einer anatomischen Revaskularisation. Die Leitlinie der DGK von 2008 ist überholt.



•  Klinik und Labor: Schrotschussdiagnostik oder gezielt anordnen                 

"The best way to revise one's initial probability estimate is to use Bayes' theorem."   (H. C. Sox 1990)

2. Praetorius F:
  Bayes–Stadt: Zur Objektivität von Indikationen.
Ein Plädoyer für den diagnoseführenden Arzt.
Deutsches Ärzteblatt 89, A1 2113–2120 (1992) PDF
[Article in German. No abstract available. Literatur b. Verfasser (Mail s.u.)]
  [Bayes-Formel]
Verblüffend: Die "Aussagekraft" einer standardisierten Anamnese ist in allgemeinmedizinischen Ambulanzen geringer als beim Spezialisten – aber nur scheinbar, weil letzterer bereits eingeengte Stichproben befragt (Darstellung 2 in "Bayes–Stadt, Seite 4")! Vgl. auch Laborwerte beim Hausarzt.
»Als Kardiologe habe ich erfahren müssen, dass auch aus den Fehlern ausschließlicher Spezialisierung zu lernen ist: Die diagnostische Relevanz und die Prävalenz anamnestischer Angaben ändert sich mit dem Abstand vom Hausarzt, und die Resultate diagnostischer Methoden hängen in der Praxis (nicht nur in der Forschung) von der Stichprobe ab, in der sie durchgeführt werden. [6]
(Forts.) Wir müssen [auch aus diesem Grunde] zugeben, dass die gesundheitspolitischen Bestrebungen mit dem Ziel einer Aufwertung der Hausärzte gegenüber den Spezialisten nicht so falsch sind, wie entgegenstehende wirtschaftliche Interessen manchmal hören lassen.« [F. Praetorius, Deutsches Ärzteblatt 99 (2002): A–1291]

    Prävalenz und Nachtestwahrscheinlichkeit einer stenosierenden (> 50%) Koronar-erkrankung durch Anamnese (45°-Linie) und Belastungs-EKG (ST–Senkung 0,2 mV)
    [vgl auch den aktuellen Stand 2009] und Ferdinand M. Gerlach (Allgemeinmedizin)

Es ist unbekannt, warum der seit einem Jahrzehnt fertige 'Essay towards solving a problem in the doctrine of chances' von Thomas Bayes (1702-1761) erst 1764 von einem Freund der Royal Society übergeben wurde. Das Thema "bedingte Wahrscheinlichkeit" war jedenfalls brisant. Der Schwund an religiösen Gewissheiten in der Aufklärung des 17.–18. Jahrhunderts hatte unter anderem zu einer "glücksspielförmigen Zurichtung des Lebens" in einer »probabilistischen Revolution« (Ian Hacking 1984) geführt; die Wahrscheinlichkeitsrechnung wurde seit Mitte des 17. Jahrhunderts am Spieltisch entwickelt. Peter Schneyder spricht in "Alea" (2009) von einer »probabilistischen Kränkung« mit Auswirkungen auf die Erzählpraktiken der Literatur.

[6] Nicht in allen Fällen liegt es am Bayes-Prinzip. Beispielsweise stellte sich beim Mammographie-Screening in Norwegen (2008) heraus, dass in 22% der Mammakarzinome Spontanremissionen vorkommen! Es ist zwar klar, dass der Einsatz einer Methode zum Screening durch "die sinkende Prävalenz zur Zunahme falsch-positiver Untersuchungsbefunde in allen medizinischen Instanzen führt" (s. Bayes-Stadt). In diesem Fall aber liegt es (nach F. Porzsolt) eher daran, dass man zu wenig über den natürlichen Verlauf des Mammakarzinoms weiß. Die Frage ist auch, ob eine derart häufige Überdiagnose und Übertherapie des Mammakarzinoms auf Dauer ethisch vertretbar wäre.


3. Praetorius F:
  Die Anamnese, Anfang und Prüfstein der Diagnostik.
DKZ 43, 2/1990 (93–96)  Volltext             PDF                 [Griechisch: Ἀνáμνησις (anámnēsis) = Erinnerung]

Textproben: 1) »Stichwort-Anamnese« als Kurzform der Arzt-Patienten-Beziehung: "In Polikliniken und ambulanten Fachpraxen erfragt nicht selten eine Pflegekraft die Stichworte - und der Patient begegnet am Ende der durch solche Leit-Symptome programmierten Untersuchungsserie einem freundlichen Herrn hinter dem Sonographen: seinem Arzt."

2) Zur Bedeutung der Anamnese für die Prävalenz: Es sind die 'weichen' Daten – also vor allem die Anamnese –, welche die 'harten' Daten erst hart machen.
Es gilt aber auch, nach Alexander Mitscherlich (1975): "Erinnern schließt immer das Erinnern erlebter Gefühle ein."

A.R. Feinstein (1994) »The hard data creed in current clinical practice: ...the challenge to define meaningful clinical variables.« Siehe "Spiegel"



Eine zusammenfassende und um philosophische Aspekte erweiterte Darstellung des Themenkreises "Bilder in der Medizin" – "Objektivität von Indikationen" – "Anamnese" (1. bis 3.) gibt:

4. Praetorius F:
  Grenzen bildgebender Diagnostik. Zur Dominanz des Auges in der Medizin.
Freiburger Universitätsblätter 117,57–69 (1992) PDF    Textprobe: "Der verkürzte Blick" (eine postmoderne Medizin?)

Ethische Implikationen ("Leiden durch Bilder") siehe unter "Philosophica".

Wir Ärzte sind vorwiegend von Befunden zu überzeugen, die wir direkt sehen können. Besonders bei 'stehenden' Bildern, deren Kommunikationswert gering ist, vergessen wir leicht, dass diese Befunde Artefakte sein können ("Seeing is believing? fragt Frederick W. Kremkau 2007 bei der Diskussion von Sonographic artifacts). Welche Rolle optische Täuschungen spielen, zeigen Michael Bach und Planet Wissen. Albrecht Beutelspacher (Mathematikum Gießen): Manchmal können wir dem Gehirn eine Stolperfalle stellen - eine optische Täuschnung - und dann merken wir wie gut unser Gehirn ist ... [die Synapsen arbeiten schneller als die Augen sehen können].

Wolfgang Ullrich 2007: Für sich allein bedeutet ein Bild alles oder nichts, hat also noch keine Macht. Wem es jedoch gelingt, ein Bild durch einen Kontext zum Sprechen zu bringen, der kann damit starke Emotionen auslösen oder bestimmte Ansichten und Haltungen propagieren. Über die Macht der Bilder nachzudenken gehört somit zum ewigen Prozess der Aufklärung.



Es sind nicht nur die bildgebenden Verfahren, mit denen wir uns gerne täuschen. Es gibt auch eine falsche Verdinglichung von Labordaten. Beispielsweise wenn bestimmte Medikamenten–"Spiegel" im Serum umstandslos zum Maß eines Therapieerfolges aufgewertet werden, vergleichbar den Pegelständen von Flüssen (die ja auch nicht immer ideal sind). Zur Kritik am
"Spiegel–Denken" in der klinischen Medizin
siehe die Stellungnahme in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift 1991.

Linus Geisler weist hier darauf hin, dass es sich beim "Spiegel–Denken" um eine Überschätzung von so genannten »harten Daten« handelt. "Der erfahrene Kliniker allerdings weiß, wie viele seiner schwierigsten Diagnosen er den weichen Daten des klinischen Blicks verdankt, und daß diese sich weitgehend der digitalen Erfassung entziehen."
Hierhin gehören auch die so genannten "Zielwert-Diskussionen": feste Dosis vs Titration des Zielwerts ("Spiegels"!) bei Lipidsenkern.




Liste weiterer Veröffentlichungen unter Publikationen.


Stand 03.11.2016
 
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